ČUMPELÍK VOJTA

Z knihy:VÁCLAV VOJTA: VOJTŮV PRIMCIP

Půjčeno z knihovny

Na sudýách stranách někde budou chybět poslední 2 písmena na řádcích

2.8 Aktivita v orofaciální oblasti

Aktivity v orofaciální oblasti jsou nejlepším příkladem pro to, že vzor reflexního plazení bude zařazen nad mozkový kmen. Mají společný směr tahu svalu. Jejich tah jde ve směru otočení hlavy (viz 2.8.1 - 2.8.4, 1.9.1). Ve vztahu k výchozí pozici jde směr tahu k záhlavní straně.

2.8.1 Otočení pohledu

Je-li hlava držena ve výchozí poloze reflexnl'ho plazení, pohybují se oči ve směru záhlavní strany a zase zpět. Tento pohyb má podobný charakterjako fixační nystagmus, při němž rychlé komponenty jdou v protichůdném směru. V reflexním plazení může být často dosaženo úplného otočení očí (otočení očí až ke konečnému postaveny: oko záhlavní strany se pohybuje až k temporálnímu úhlu, oko čelistní strany až k nazálnímu úhlu (viz str. 115).

Tuto aktivaci lze vybavit již v novorozeneckém věku, tedy v období, ve kterém je přítomen známý fenomén očí panenky, kdy dítě ještě není schopno fixovat předmět pohledem.

2.8.2 Poznámka k patologické ~xaci pohledu

Jen asi 20 % dětí s flxovanou cerebrální parézou má normální koordinaci očí. Při spastické infantilní diparéze (nejčastější typ ICP), je konvergentní alternující strabismus pravidlem. Děti s atetózou pro výpadek konvergence fixují nedostatečně zblízka. Kromě toho mají omezeno nebo znemožněno vertikální točení očí. Při vrozené poruše mozečku dojde vedle konvergentního alternujícl'ho strabismu k hrubému fixačnímu nystagmu v nepravidelném kmitání.

U těchto ďěti má alcťmace reťlexril~0~0'tllOCe'p'~1'~.'S11~~~~~~~a~O~S~~~a~~'~~~~hlavně ~ří včasně zahájené léčbě - tedy před 3. měsícem života. Tyto poruchy mohou pak být často odstcar,ěny .

2.8.3 Aktivace ústní štěrbiny a dolní čelisti

Je-li hlava držena ve výchozím postavení, pohybuje se ústní koutek v reflexním plazení ve směru plánovaného otočení hlavy. Je to velmi diferencovaný a komplikovaný pohyb úst se supranukleární koordinací, která je lokalizována nad jádro n. facialis. Současně dojde k přesunutí dolní čelisti k téže straně (viz 3.6).

V novorozeneckém období způsobí dotyk tváře zdravého dítěte otočení hlavy a pohyb úst ke straně dotyku (hledací reflex). Tento pohyb hlavy a pohyb úst nesmí být zaměněn za pohyb úst a dolní čelisti, který vyvoláme při reflexním plazení. V motorickém vývoji vidíme takový pohyb úst, jaký vidíme v reflexním plazení už u novorozence, teprve v druhé polovině 2. trimenonu. V tomto věku se také objeví boční pohyb dolní čelisti. Tento pohyb patří k mastikatornímu pohybu dolní čelisti, tedy k rozmělňování pevné potravy.

Jak koordinovaný pohyb úst, tak také pohyb dolní čelisti je u dětí s infantilní cerebrální parézou často porušen. Totéž platí u traumatického poškození míchy a u apoplexií. U těchto pacientů může být při reflexním plazení nasazen odpor jak proti jednotlivým mimimickým svalům, tak také proti pohybu dolní čelisti. Vlivem protažení jsou plánované pohybové vzory, které jsou ukládány v CNS, řízeny a zesíleny.

Pohyblivost mimických svalů a dolní čelisti je umožněna jen tehdy, jsou-li aktivovány vzorem reflexní lokomoce. Diskutovat o jejich vývojové viditelné analogii je nyní odvážné. Nedostatečná koordinace v oblasti úst a dolní čelisti je přítomna u začínající vývojové centrální koordinační poruchy. Můžeme ji příznivě ovlivnit reflexní lokomocí.

2.8.4 Motorika jazyka a spodina ústní v polykací funkci

Je-li při aktivaci reflexm'ho plazení hlava držena ve výchozí poloze, jazyk se přesouvá ke straně plánovaného otočení hlavy, tedy ve směru záhlavní strany. Jazyk při tom ztrácí kónický tvar, který je v patologii obvyklý, plošně se rozš~ří, tlačí se proti spodině ústní a přesouvá se ke straně (viz 3.6). Objeví se také intenzivní polykání. Určitě zde jde o diferencovanou supranukleární funkci distálních motorických mozkových nervů s funkční lokalizací nad mozkovým kmenem. Z klinické zkušenosti je známo, že mnoho cerebropareticky ohrožených kojenců má porušenou polykací funkci, což činí potíže při přijímání potravy.

Souhrnně můžeme o aktivitě v orofaciální oblasti říci, že její řídicí koordinační úroveň leží nad mozkovým kmenem. Při léčbě reflexní lokomocí bude u cerebroparetických dětí motorika spodiny ústní a motorika polykání příznivě ovlivněna, jak ukazuje dlouholetá pozitivní zkušenost. U traumatů míchy jsou zkušenosti v této oblasti výmluvné.

Z motorického vývoje víme, že v první polovině 1. trimenonu při taktilním podráždění rtů a ústm'ho koutku je přítomno vystrkování jazyka ("rooting reflex"). Zjistíme-li, že tento retlexní pohyb jazyka je v prvních 6 týdnech nedostatečný, hodnotíme ho jako patologický symptom.

V patologickém vývoji se místo tohoto cíleného reflexního pohybu jazyka často ot alternovaný extenční pohyb kónicky formovaného jazyka tam a zpět směrem k drážděn místu. To hodnotíme jako patologický příznak jak u spastiků, tak při dyskinetickém vý - při atetóze. U oligofrenních dětí vidíme velký, často ven visící jazyk (vážný patolog symptom). Aktivací reflexm'ho plazení se jazyk rozvíjí a mění svůj tvar.

V motorickém vývoji také jazyk patří k úchopovým orgánům, tak jako ruka a n Rozvinutá ruka a noha při reflexní lokomoci je také přípravou pro tuto úchopovou fur Jazyk je ve vývoji prvním úchopovým orgánem, když dítě uchopí rozvinutým jazykem F bradavku a saje.

Chybí-li možnost jazyk rozvinout, je v časném věku porušen nejen příjem potravy, bude také porušen vývoj řeči.

XXXXXXXXXXXXXXXX

1 Uvod do reflexní lokomoce

Vzory reflexního plazení a reflexního otáčení se užívaly v rehabilitaci u starších dětí s motorickou poruchou od roku 1950. Později se metodika rozš~řila také na motoricky "ohrožené" ~ kojence.

Během posledních let se tato terapie osvědčila také v rehabilitaci dospělých při nejrůznějších motorických lézích.

Základem terapie byly víceleté experimentální zkušenosti začínající v roce 1954, které byly objeveny ve vzoru reflexního pohybu vpřed a byly později klasifikovány.

Mohly být Vojtou pozorovány a zpracovány již u viditelných fixovaných spastických syndromů. V oblasti osového orgánu (zde myslíme trup a hlavu) nebo v oblasti klíčových kloubů (ramenní a kyčelní kloub) se prováděl pohyb proti odporu, docházelo k zákonitým svalovým souhrám, tzv. "motorickým koordinačním komplexům", které se š~řily na další části těla. Vlivem polohy těla měly různé kineziologické obsahy. Šiřící se motorická reakce měla globální reciproční charakter a to mělo pro další pracovní hypotézu rozhodující význam. Analýzou vektorů pohybu se prokázalo, že při vznikajících svalových souhrách jde jednoznačně o lokomoční elementy v recipročních vzorech. Toto pozorování a cvičení proti odporu bylo průkopnické vzhledem k pozdějšímu odhalení vrozených globálních lokomočních systémů reflexního plazení a retlexního otáčení.

Zařazení vzorů reflexního pohybu vpřed do terapie se v polovině 50. let ještě nepomýšlelo. Teprve později bude na tyto souvislosti brán v určitých kapitolách této knihy zřetel.

Lokomoční komplexy - ret7exní plazení a reílexní otáčení - jsou globální vzory, nebot, se aktivuje celá příčně pruhovaná muskulatura v určitých koordinačních souvislostech. CNS se účastní od svých nejnižších až po nejvyšší řídicí roviny.

Tyto globální vzory byly vyvolány na pacientovijako stále se opakující reprodukovatelné motorické aktivity. Docházelo k nim vždy zákonitě při určitém dráždění. Byly vyvolány v předem stanovených polohách těla - na břiše, na zádech a na boku. Z těchto stejných odpovědí pacientů, objasněných nejrůznějším způsobem, pomalu vznikla představa o existenci globálních vzorů reflexního plazení a reflexního otáčení. Dnes oba vzory tvoří základ terapie motorických poruch u kojenců, malých dětí i dospělých (Vojtův princip).

Empirickou cestu, která vedla k novému terapeutickému systému, můžeme ukázat na př'kladu: pozorujeme kojence ležíci'ho na břiše, tlačíme na jeho patu v určitém směru a intenzitě. Pozorujeme viditelnou kontrakci břišní muskulatury i další svalové aktivity. Je to bezpochyby reflexní odpověd.

~ Zlepšením a diferenciací neurologické diagnostiky ve včasném dětském věku, což bylo umožněno hlavně zkouškou včasných dětských retlexů a polohových reakcí, bylo také umožněno rozeznat nejnižší stupně manifestujících poruch, a tím je regulovat, ba dokonce bylo umožněno "léčebně" zasahovat do patologického procesu (viz Vojta, ~ 1974). Kojenci, u kterých byly zjištěny příznaky vyvíjející se motorické patologie, byli označeni jako "ohrožení".

Str. 16 K vývoji a vzniku reflexní lokomoce jako nového terapeutického směru přispěla jis skutečnost. Využitím jiných stimulačních bodů (např. na kolenním nebo loketním kloub se objevily stejné svalové souhry jako při dráždění na patě. Také určitá výchozí poloha těl jakož i rozdílný časový sled zákonitě vstupujících svalových souher, měly velký význan

Reflexní lokomoce je zcela nový terapeutický směr. Úkolem této knihy je pops kineziologický obsah vzorů reflexní lokomoce.

Není úmyslem popsat v této práci ohromné množství existujících reflexů (viz Vojt 1962, 1964, 1965 a, b, 1968, 1969 a, 1970, 1971 c, 1978; Vojta et al., 1962, 1967), ale spi: se zaměřit na dynamiku svalových souher, uplatňujících se v reflexním pohybu vpřc (reflexní lokomoci, RL).

V dynamickém spontánním pohybu člověka vidíme analogie nebo přímo paralelu s R právě v těchto svalových souhrách, např. jsou přítomny při spontánním otočení ze zad r břicho, při lezení po čtyřech u malého dítěte nebo při volní bipedální chůzi člověk Poukazujeme zvláště na analogie, které existují mezi vzory reflexm'ho pohybu vpře a spontánní motor-ikou zdravých lidí. Jinými slovy, v motorické ontogenezi se vyskytu vzory (komponenty) vzpřímení a pohybu vpřed, cílené motoriky, kterou lze identifikov také jako částečné vzory reflexního pohybu vpřed (RL).

1.1 Zařazení globálního vzoru reflexního plazení a reflexního otáčeni do motorické ontogeneze z pohledu vývoje

Rozlišujeme dva koordinační celky pohybu vpřed. První, který aktivujeme v poloze r břiše, označujeme jako reflexní plazení. Druhý koordinační komplex, který aktivujem v poloze na zádech a na boku, nazýváme reflexní otáčení. Oba koordinační komplexy jse umělé modely. Jsou výbavné jen z určité polohy těla a jen pod jistou danou stimulací. Jak spontánní komplexy pohybu vpřed neexistují, v pohybu člověka se v globálních modelec nevy,sky,tují.

Přesto jsou uloženy v CNS - v jeho funkcích - rozdílné komponenty tohot koordinačního komplexu. Existují jako předloha funkce, tzn. jsou vrozené a existu v předem připraveném programu v CNS u každého člověka, nezávisle na jeho věku. Že j vzor reflexní lokomoce vrozený, můžeme dokázat na zdravém novorozenci (reflexní plazer - RP, a reflexní otáčení - RO) i u fixovaného spastika školního věku. Použitím reflexr lokomoce se provokují svalové souhry, které vždy pozorujeme v reflexní lokomoci tak u každého zdravého novorozence pravidelně a opakovaně.

Globální vzory reflexního plazení a reflexního otáčení, tedy vzory reflexního pohyb vpřed, jsou ve svých dílčích vzorech pozorovatelné ve spontánním hybném projem V ontogenezi vzpřímení nabývají mnohotvárnosti.

Když se u zdravého kojence ve věku 4 - 6 týdnů objeví první snaha o vzpřímer v poloze na břiše, má už toto vzpřímení všechny prvky, které se postupně objevují v každér vyšším vývojovém stupni a jen se dále zdokonalují. Jde o: l. změnu těžiště v závislosti n vzpřímení, 2. koordinovanou změnu držení těla, 3. řízení rovnováhy, která se vždy projev globálně v celém těle.

Také vzor reflexního pohybu vpřed (RL) obsahuje stejné prvky. Pozorujeme je ve věk 4 - 6 týdnů, později při tulenění (pohyb jako tuleň, blíže viz str. 26) a také při ukončenér

Str. 17

bipedálním pohybu vpřed. V motorické ontogenezi jsou obsaženy všechny základní složky reflexního pohybu vpřed jako dílčí vzory a projevují se v přesných svalových souhrách.

Bocardi 2 upřel vzoru reflexního plazení vlastnosti lokomoce, protože umístil vzpřímení současně na čelistní horní končetinu a čelistní dolní 3 končetinu. Tomu odporuje každá představa pohybu vpřed, protože čtyřnožci se pohybují vpřed ve zkříženém vzoru.

Později se k tomu vrátíme a doložíme, že pohyb vpřed při reflexním plazení se uskutečňuje ve zkříženém vzoru (viz obr. 23).

Reflexní plazení se spontánně ve své komplexní podobě neobjevuje. Naopak vzor reflexního otáčení se v motorickém vývoji spontánního otáčení objevuje. Jeho kineziologický obsah vidíme také při pohybu, který se vyvíjí z otáčení, např. šikmý sed nebo boční chůze ve vertikále (Vojta, 31981). Dílčí vzory reflexního otáčení se realizují v motorickém vývoji během celého prvního roku života až k dosažení bipedálního pohybu vpřed, zvláště když budeme sledovat akrální část dolní končetiny.

Použijeme-li vzor reflexního otáčení u novorozence, dojde k plynulému otočení z polohy na zádech do polohy na bok a mohl by pokračovat automaticky až do polohy na čtyřech. V motorickém vývoji lze vidět vzor reflexního otáčení: při přitažení dolních končetin v poloze na zádech (4 měsíce), při úchopu přes střední linii (4,5 měsíce), při otočení na bok (5. měsíc), při otočení na břicho (6. měsíc), při opoře na lokti v poloze na boku (7. měsíc), v šikmém sedu (8. měsíc), v lezení po čtyřech (10. měsíc) a nakonec ve stoji u prvního kroku stranou (12. měsíc).

Rotační pohyb reflexního otáčení obsahuje - stejně jako v motorickém vývoji - otočení extendovaného trupu s opěrnou funkcí na rameni a pletenci pánevním při současně diferencované rotační funkci hlavy s extendovanou napjatou šíjí.

Shrnutí: Globální vzor reflexního plazení a reflexního otáčení obsahuje svalové souhry, dtlčí

vzory motorické ontogeneze, které vedou ke zdravému motorickému vývoji. Tyto dílčí vzory vstupují do motorického vývoje v různých fázích prvm'ho roku života.

1.2 Časový a prostorový průběh reflexního plazení a reflexního otáčení

Bocardova námitka, že reflexní plazení se neděje ve zkříženém vzoru (viz výše), může být vznesena také u reflexního otáčení, pokud se blíže neseznámíme s kineziologickým rozborem svalových souher. Především si musíme všimnout jejich sledu, podle něhož můžeme přistoupit k následujícímu:

Časový sled reflexního pohybu závisí na:

- výběru zón,

- aktuální citlivosti zóny, - intenzitě kontrakce,

- rychlosti rozštření svalových souher.

Str. 18 Časový průběh aktivace v různých řídicích rovinách a regulačních okruzích v CNS ná není znám. Vzhledem k právě jmenovaným faktům však musí být rozdílný, proto; vzbuzené svalové souhry jsou dosažitelné různou kombinací zón.

Kdybychom znali načasování (timing) vjednotlivých koordinačních rovinách CNS, mol bychom za dynamického průběhu reflexního pohybu vpřed přesně určit, ve kterém časové okamžiku přesně začnou fungovat vzpřimovací mechanismy, ve kterém časovém okamžil se vzpřimovací mechanismy na čelistní dolní končetině nacházejí ve svém začátku nebc na svém vrcholu, nebo zda už proběhly. Mohli bychom na základě načasování (timing) říc kdy přesně záhlavní dolní končetina vstupuje do fáze stoje, odrazu a kroku atd.

Můžeme však předložit klinicky uspořádanou empirii, která se vztahuje na pozorovanc aktivitu svalů osového orgánu, svalů pletencových a končetinových. Všechny části těla : nacházejí v jisté aktivitě, která zajistí vzpřímení a pohyb člověka ve zkříženém vzoru vpře Na tom se podílí celé kosterní svalstvo. To znamená: aktivuje-li se s ohledem na výcho polohu přes jisté výbavné zóny jedna část vzoru, rozšiří se aktivita automaticky globálně ~ celé tělo.

Následující příklad: Při periferní motorické lézi, při níž je méně než 30 % neuronálníc jednotek činných, se končetina nachází ve stavu ochrnutí (paréza). Působí-li aktivita : správné výchozí pozice přes výbavné zóny jako globální vzor, objeví se eventuálně průbÉ pohybu také v paretickém segmentu. Končetina pak reaguje jistou svalovou souhrou, ktei odpovídá vzoru reflexm'ho plazení a reflexního otáčení. Svalová jednotka, která se dřív nemohla aktivovat, bude nyní aktivována jako součást reflexm'ho koordinačm'ho komplex Motorická jednotka na periferii je "oslovena" a tak i testována, zda je schopna aktivit; Objeví-li se při aktivaci motorická odpověd', nejde o stav ochrnutí (parézu), protože a dosud chybějící funkce svalů a svalových souher budou v rámci globálm'ho vzoru vzbuzer k aktivitě.

Podobně je tomu i u jiných motorických poruch, jako např. u traumat míchy, u paciem s vaskulárním cerebrálním inzultem, při příčném přerušení míchy nebo u infantilní cerebráli parézy (ICP).

U všech těchto pacientů jde o poruchu hybnosti, vzor držení těla je nedostatečn, Nechybí jen spontánní fyziologická svalová aktivita, ale také základ pro automatické řízei polohy těla, představa pro normální cílenou fázickou hybnost. Opěrné funkce jsc nedostatečné nebo úplně chybějí. Tak se vyvíjí primitivní náhradní vzor.

Shrnutí: - Ve vzorech reflexní lokomoce je svalová činnost aktivovaná ve zkříženém vzoru, a tí~ odpovídá spontánnímu pohybu vpřed. - Vnitřní čas, který se odehrává v různých řídicích rovinách CNS, není znám. - Při aktivaci reflexní lokomoce vznikají svalové souhry, které chybějí u centrální paréz; Tyto nepřístupné jednotky volní motoriky budou aktivovány při terapii prostřednictví~ globálního koordinačního komplexu. To platí především u cerebrálních paréz (CP), al i u periferních lézí a poruch držení těla. - Nedokonalý vzor držení těla, který odpovídá obrazu nemoci, se projevuje chybějí~ nebo nedostatečnou vzpřimovací funkcí. Převládají-li primitivní šablony držení, vyvíjí s patologický náhradní vzor.

STR.22

22 Vojtův princip

1.5 Použití reflexní lokomoce u kojenců, malých dětí a dospělých

1.5.1 Použití u kojenců a malých dětí

Až do 12. měsíce života je stimulace jednotlivých svalových skupin i veškeré příčně pruhované muskulatury jednoduchá. Reflexní vliv je silnější než v pozdějším věku. Rovněž výsledky terapie jsou u kojenců ve srovnání se staršími dětmi a dospělými lepší, protože se patologická motorika ještě nefixovala ve svých abnormálních náhradních vzorech (Vojta, 1984 b, 1985, 1986, 1987; Vojta a Havel, 1987).

Porušený CNS u kojence "neprožil" normální svalové souhry ontogeneze. Tyto normální svalové souhry se vzbudí cestou reflexní lokomoce jako stavební kameny motorického vývoje zdravého dítěte. V tomto věku ještě není CNS "zasypáván" ukládáním náhradních vzorů (viz 1.9.3).

Při použití reflexní lokomoce jsou zařazovány takové svalové souhry, které známe z motorického vývoje zdravého dítěte. Tyto svalové souhry se objevují v různých časových úsecích prvm'ho roku života. Aby bylo jasné, jak je možné u malých kojenců vzbudit aktivitu reflexní lokomocí dříve, než se uplatní náhradní vzor, jmenujme z mnoha odpovědí alespoň dva při'klady:

l. příklad: Ve vzoru reflexm'ho plazení se na čelistní horní končetině objeví uzavření pěsti v radiálním směru. Je to tentýž pohyb, který se u normálního kojence objeví ve spontánní motorice na konci 2. trimenonu.

2. příklad: Objeví-li se extenze dolní končetiny ve vzoru reflexm'ho plazení, obsahuje tento pohyb takové svalové souhry, které odpovídají opoře a odrazu v samostatné volné chůzi (viz také obr. 23).

Budou-li popsané dílčí vzory aktivovány u malého kojence ohroženého CP, bude předem připraven jistý stupeň normálm'ho vývoje, který dítě s CP nemůže dosáhnout. Vlivem "ideomotoriky" ~ a reflexně probuzené svalové aktivity se proces ukládání vzorů, "stavebních kamenů", umožní a realizuje. To platí také pro dospělé pacienty.

1.5.2 Ukládání vzorů v CNS

Přestože vzor pohybu vpředje globální, musí CNS uložitjednotlivé motorické elementy. Výsledek ukládání v CNS je závislý na rozdílném časovém řazení (Vojta, 31981).

Při léčbě se svalové souhry dostávají do izometrického napětí. Dosažené držení těla v izometrickém napětí svalů má definovatelný svalový směr tahu aje optimálním pramenem aferentace. Vztahuje se nejen na svaly, opěrný aparát, kloubní pouzdra, vazy a šlachy, ale také na exteroreceptory a interoreceptory. Veškerý aferenční proud bude v CNS zrcadlově uložen (viz 1.9.4).

V globálním vzoru se však tyto dílčí vzory ukazují podle kombinace a lokalizace dráždění a v různém sledu.

y "Motorická ideace" je synonymum ideomotoriky. Ideomotorika patří k ideální posturální ontogenezi a je faktorem mentálního vývoje. Pomocí motorické ideace (Piaget toto nazývá motorickou inteligency může člověk použít prostředek, který má k dispozici.

STR.23

V praxi vidíme: kombinací zón můžeme zajistit nejdříve extenzi nohy, v jiném případě se nejdříve objeví uzavření pěsti, jindy má první reakci palec v oblasti nohy nebo je první reakce na prstech.

Budou-li se v CNS ukládatjednotlivé provokované motorické elementy globálm'ho vzoru, objevují se jako část globálního vzoru v průběhu terapie, ale také se objevují jako "stavební kameny" ve spontánní motorice. Provokované motorické elementy globálního vzoru se mohou zobrazit v dMčích vzorech posturálního vývoje, tzn. spontánně při vývoji vzpřímení. Zde stále nabízí příklady klinická empirie.

Pokud myslíme na uplatnění provokovaného pohybu ve spontánní motorice, musíme při vzniku motorických elementů reflexního pohybu vpřed pozorovat, že jsme vyvolali "jen" globální vzor - globální svalovou souhru. Nikdy tímto způsobem necvičíme jen funkci úchopu nebo podání. Vysvětleme to: vezměme si příklad uzavření pěsti s dorzální flexí a radiální dukcí v zápěstí, které se při reflexním plazení určitě vyskytne. Uzavřená pěst je při použití ref7exnl'ho plazení kineziologickou jednotkou, při které se objeví na ruce úchop. Proto se nemusí u kojence nacvičovat úchopová funkce, protože se při cvičení objeví svalová souhra, která je k realizaci úchopu nutná. Schopnost spontánm'ho úchopu není jen schopnost motorické funkce, ale závisí také na mentální zralosti a z toho vyplývající motorické ideaci. Spontánní užití aktivovaných vzorů závisí na motivaci k motorické aktivitě.

Uplatnění reflexní lokomoce ve spontánní motorice je ekonomické. Jednotlivé funkce nejsou cvičeny, např. úchop, lezení po čtyřech, ale jsou v rámci globálm'ho vzoru transformovány.

1.5.3 Uplatnění u starších dětí a dospělých

Aktivovaný pohyb, který vybavujeme kladením odporu proti vyvolanému pohybu v průběhu reflexního plazení a reflexm~ho otáčení, je také použitelný u starších, cerebropareticky pohybově poškozených pacientů, jejichž změněný pohyb je omezen na nekoordinovaný, neharmonický a "primitivní" pohybový vzor.

U malých dětí, u dětí školních a u dospělých s cerebrální parézou se rozvinula patologická motorika. Aktivací vzoru reflexní lokomoce se zařadí takové svalové souhry, které u dítěte s CP neexistují. Tímto způsobem je možné "trénování" svalových funkcí nezávislých na síle pohybu, ale závislých na jeho koordinaci a ekonomice. Pohyb plný síly přichází automaticky, pokud se průběh funkce ekonomicky zlepší. Vznikne-li funkční diferenciace svalových skupin u periferních nebo centrálních poruch, ortopedických vad, jako je skolióza nebo subluxace hlavice femuru, dochází k "probuzení inervace".

U těchto pacientů je na rozdi1 od malých kojenců situace změněna. Nehledáme u nich jen "blokádu posturální ontogeneze" (Vojta, 1962, 1964), ale jde zde už o vznik náhradních vzorů místo vzorů ideálních (Vojta, 31981). Náhradní vzor (při terapii zahájené po 12 měsících života) musí být anulován, aby dostaly přednost aktivované svalové souhry, které se nemohly uplatnit pro existující disharmonii. Disharmonii, která existuje v posturální vzpřimovací ontogenezi a v c~lené fázické motorice, můžeme zabránit v jejím maximálním uplatnění. U starších dětí a dospělých se předpokládá přesné nastavení výchozí polohy pro ' vzory reflexního plazení a reflexního otáčení.

STR.24

-Stimulace je stejná jako u kojence. U dospělých je možné použít slovnMo příkazu. Lepš než příkaz direktivní je příkaz nespecifický. Pacient se soustředí na stimulační tlak. U dět s infantilní cerebrální parézou se nesmí použít žádný příkaz ke konkrétnímu pohybu, nebo~ tyto děti neznají normální pohyb. Přizpůsobují se náhradnímu vzoru, jako by byl normální

U dospělých nebo u velkých dětí nemusí být dosaženo výrazné aktivity při prvnín cvičení tak jako u kojence, avšak obsah lokomočm'ho vzoru v jednotlivých svalovýcl skupinách je tentýž. Výsledné dosažení svalové aktivity závisí na neuronální hmotě v CNS Také mentální úroveň hraje rozhodující roli. U mentálně postiženého dítěte je spontánn motorika v závislosti na stupni motivace v souvislosti s jeho motorickou ideací.

Shrnutí: CNS bude aktivován výchozí polohou a stimulací spoušt,ových zón jak u malýct

kojenců, tak i u dospělých. Jde o vrozené programy, které jsou reflexně realizovatelné. U motoricky ohrožených kojenců se může předejít abnormálnímu držení a abnormálnín hybným vzorům. U dospělých nebo u dětí s širší manifestující infantilní CP je však situaci komplikovaná.

Aktivací vzoru reflexní lokomoce vykáže CNS zlepšení pohybu, zlepšení ekonomik: držení těla a výkonnosti v protikladu k náhradnímu vzoru.

Zda se kvalita spontánního pohybu pozitivně ovlivní, závisí na přesné aktivaci reflexm'hc lokomočm'ho systému.

Souvislost mezi mentálním a motorickým projevem vyjadřujeme pojmem ideomotorik< nebo, podle Plageta, motorická inteligence. Nutným předpokladem je však ukládán aktivovaných vzorů v CNS.

Aktivované vzory reflexního pohybu vpřed budou v CNS časově a prostorově sumován~ a ukládány tak, že může být realizován startovací stupeň ideální posturální ontogeneze Blokády, které brání vývoji vzpřimovacích mechanismů s vyvažovacími reakcemi, budoc odstraňovány.

1.6 Lokomoční princip

Pro všechny vzory pohybu vpřed, které se rozvinou v lidské motorické ontogenezi, jakc je otáčení, tulenění, lezení po čtyřech, volná bipedální chůze, platí jisté zákonitosti:

- vyvážené automatické řízení polohy těla (posturální reaktibilita), - změna těžiště trupu a vzpřímení trupu proti gravitaci,

- fázická aktivita svalů s daným úhlovým pohybem mezi segmenty končetin a osovýrr orgánem (hlava a páteř).

Úhlový rozsah při pohybu vpřed je u každého způsobu lokomoce přesně stanover (Grillner, 1975).

1.6.1 Vzpřímení a úhel pohybu kloubů v závislosti na pohybu vpřed

Při pohybu vpřed hraje nastavení úhlů v rameni a v kyčli důležitou roli. Funkce muskulatury v této oblasti způsobí na opěrné končetině páku, která přesunuje těžiště trupu ve směru opěrného bodu. Tato svalová funkce současně slouží při vzpřímení proti gravitaci

STR.25

Tyto komponenty každého pohybu vpřed jsou za patologických okolností vždy porušeny nebo dokonce nepřítomny.

Vzpřímení přináší tělu prostřednictvím opěrného bodu informaci o stabilní výchozí poloze proti gravitaci. Vrchol vzpřímení je dosažen, když muskulatura klíčových kloubů (rameno, kyčel) vykonává antigravitační funkci.

1.6.2 Změna těžiště, úchopová funkce a pohyb vpřed

Změna těžiště znamená začátek motorické ontogeneze a je součástí orientačních souvislostí (Vojta, 31981). Těžiště se zákonitě poprvé mění ve věku 6 týdnů se vznikem první vizuální orientace. Stejně zákonitě pozorujeme změnu těžiště v pozdějším věku při úchopové funkci. Úchopová funkce se uskuteční s vysokou dokonalostí pohybem vpřed (Vojta, ' 1974). Změna těžiště je součástí pohybu vpřed a je to schopnost automatická. Postupným zráním CNS se vytvoří kontakt s okolím, nutný pro vývoj člověka. Teprve když tato kritéria probíhají ekonomicky (automatické řízení polohy těla, vizuální orientace, změna těžiště), může se uskutečnit cílená fázická hybnost.

1.6.3 Lokomoční princip v terapii

Také u reflexních vzorů pohybu vpřed (reflexní plazení a reftexní otáčení) platí neoddělitelnost tří komponentů, automatického držení těla, vzpřimovacích mechanismů a fázické hybnosti (viz str. 35). Pro pacienty to znamená, že vlivem terapie dochází k "oživení" celého organismu, které bude udržováno prostřednictvím stimulace, která je časově dávkovaná. Kromě toho zjistíme první vliv na EMG, který je označován jako "after discharge" (Vojta et al., 1984 b).

Tato všeobecně platná kineziologická architektura lokomoce je tedy také měřítkem pro reflexní lokomoci: kjistému vzpřímení v oblasti trupu patří vzpřímení končetin. Působí tak, že se tělo vlivem páky v klíčových kloubech (rameno a kyčel) vyzdvihne na končetiny, přesune se nebo odrazí. V rámci tohoto vzpřimovacího děje se mohou spontánně uskutečnit funkce, jako je orientace, úchop a pohyb vpřed, aniž by byly nacvičovány (ukládání viz 1.5.2).

1.6.4 Funkce svalů při spontánním pohybu vpřed a funkce svalů při reflexní lokomoci Při koordinovaném pohybu vpřed přejímají končetiny oporu prostřednictvím přenášení těžiště těla. Opěrný bod bude při pohybu vpřed znamenat pevný bod - punctum fixum. Osový orgán bude vzhledem k tělu mobilní. Tělo se bude pohybovat k existujícímu nebo budoucímu bodu. Tím je zajištěno mezi páteří a končetinami (ramenní a pánevní pletenec) důležité funkční spojení. Přes ramenní a pánevní pletenec se tělo vzpřímí. Tělo je přenášeno z místa opory na místo opory. ,

Podle představy, že končetiny a trup jsou spojeny, je v anatomii označováno, že začátek svalů leží proximálně a úpon distálně. Podle našich funkčních poznatků, pokud jde o lokomoci, je tato nomenklatura nepoužitelná. Je-li tělo punctum mobile a pohybuje se k pevnému bodu na končetině, vykonává muskulatura v oblasti klíčových kloubů takovou práci, že trup se pohybuje k opěrnému bodu. Směr tahu svalu jde distálně k svalovým

STR.26

úponům. Směr tahu svalu, který je nasměrován distálně "od těla", je novým kritériem svalové funkce. Má velký terapeutický význam a v patologické motorice neexistuje a také u jiných poruch držení je nedostatečný. Reflexní lokomoce je schopna vzbudit tuto funkci - změnu ve směru tahu svalu.

Distální směr tahu svaluje nevyhnutelným předpokladem lokomoce. Stejně nevyhnutelný je také pro dosažení motorické ontogeneze lokomočním způsobem, jako je otáčení, tulenění, lezení po čtyřech a bipedální chůze. Prostřednictvím reflexní lokomoce můžeme směr tahu svalu řídit od narození.

Shrnutí: Pravidlená změna těžiště těla hraje v ontogenezi vzpřímení důležitou roli. Zajistí stabilní

držení těla, fázický pohyb, který bude automaticky používán prostřednictvím orientace. Reflexní lokomoce obsahuje všechna kritéria pohybu vpřed. Směr tahu svalu lze řídit reflexní lokomocí od narození. Při pohybu vpřed potřebný směr tahu svalu směřující distálně diferencuje svalovou funkci. U těžké motorické poruchy nebo lehké motorické poruchy je svalová diferenciace vždy nedostatečná. Reflexní lokomocí budou pacientům nabídnuty tři neoddělitelné komponenty jako prostředek pohybu vpřed: automatické řízení polohy těla, fázická hybnost a vzpřímení proti gravitaci, které se přenáší prostřednictvím končetin distálně směrovaným tahem svalu.

1.7 Vzory pohybu vpřed u člověka v poloze na břiše

1.7.1 Tulenění

Tulenění se objevuje u dětí po 7. měsíci života, nejpozději však v 9. měsíci. Při tulenění se dítě opírá střídavě o lokty a táhne svůj trup po zemi dopředu. Tulenění se objeví, bude-li se dítě zajímat o předmět, který leží v dohledu. Dolní končetiny se tohoto pohybu neúčastní, jsou vláčeny po podložce za tělem. Fáze tulenění trvá přesně 2 - 3 týdny.

1.7.2 Lezení po čtyřech

Při lezení po čtyřech se dítě pohybuje po podložce dopředu s nadzdviženým trupem a končetiny jsou kladeny na podložku ve zkříženém vzoru. Opora se uskutečňuje přes ruku a koleno. Paže a stehna se pohybují v sagitální rovině k tělu. Lezení po čtyřech bývá často chybně označováno jako "plazení". Lezení po čtyřech bývá dosaženo mezi 9. a 10. měsícem života.

Bude-li noha na začátku pohybu ve fázi lezení při kroku vpřed provádět dorzální flexi v horním hlezenním kloubu, mluvíme stále o "nevyzrálém" lezení po čtyřech. Ve věku 10 měsíců tato asociovaná flexe v hlezenním kloubu ustává. Pak mluvíme o vyzrálé chůzi po čtyřech.

Kineziologický obsah pohybu vpřed - tulenění a lezení po čtyřech - je odlišný od globálního reflexm'ho vzoru pohybu vpřed. Tím je extenční vzor nohy v reflexním plazeni podobný opěrné a odrazové fázi kroku volné chůze (viz 2.6.4). Naproti tomu extenční vzo~ nohy v reflexním otáčení je podobný stojové fázi kroku "chůze podél nábytku" (Vojta 31981).

STR.27

1.8 Vzory reflexm7~o pohybu vpřed z polohy na břiše a z polohy na zádech

1.8.1 Retlexní plazení - globální vzor z polohy na břiše

Jak už bylo řečeno, tento globální vzor se neobjevuje u dítěte spontánně. Je to umělý vzor pohybu vpřed, který je vybavitelný jen reflexně. Je to tedy provokovaný komplex pohybu vpřed.

Při reflexním plazení hledáme takové svalové souhry, které se vyskytují také u nejnižších obratlovců (reptilie - plazi). Vzniká pohyb trupu vpřed, při kterém se trup nadzdvihne od podložky a končetiny se pohybují ve zkřížené koordinaci. Podobně - jako u reflexního plazení - se pohybují i obratlovci, především se přes proximální segmenty opírají o distální konce končetin. Naproti tomu při reflexním plazení dojde na "čelistní straně" k opoře na loket a koleno. Segmentální pohyb hadů probíhá prostřednictvím aktivity autochtonní muskulatury a obsahuje skutečný pohyb jednotlivých obratlů proti sobě. Tento vysoce komplikovaný mechanismus probíhá u hadů automaticky a enormě elasticky a rychle. Řízení pohybu relfexního plazení umožňuje průběh pohybu segmentů těla ve smyčce jako u hadů, tzn. realizuje se přes jednu oporu odrazem ke druhé opoře.

Při retlexním plazení způsobí stimulace trupové zóny aktivaci osového orgánu, a to nejdříve přes autochtonní muskulaturu. Končetiny jsou nedílnou součástí osového orgánu (viz str. 95). U končetin začíná funkční rozvíjení na pletencích (pánevním a ramenním), tím umožní osovému orgánu nadzdvižení od podložky a urychlení lokomočm'ho průběhu.

Při sledování reflexm'ho pohybu vpřed je nutné soustředit pozornost na trup, a nikoliv jen na pohyb končetin.

1.8.2 Reflexní otáčení - globální vzor z polohy na zádech

Reflexní otáčení je pohybový komplex, který probíhá otáčením ze zad na bok a dále do polohy na břicho. Vyjádříme-li se přesně - pak do chůze po čtyřech.

Retlexní otáčení odpovídá pohybu, který zdravé dítě dosáhne v 6. měsíci, a odpovídá tedy spontánnímu otáčení ze zad na břicho. Toto spontánní otáčení začíná v pohybovém vývoji otočením hlavy stranou ve vzoru "postávení šermiře" uprostřed 1. trimenonu (viz 4.7, 4.7.1). Ze vzoru otáčení z polohy na zádech do polohy na břiše se vyvíjí ve 3. trimenonu vertikalizace. Ve 3. trimenonu se dítě pohybuje lezením po čtyřech.

Úchop nahoru ze "šikmého sedu" signalizuje vertikalizaci. Dítě provádí pohyb horní končetinou do tlexe nad 120" ve směru předmětu. Hovořili jsme již o rozdílu mezi "vyzrálým" a "nevyzrálým" lezením po čtyřech (viz 1.7.2). Reflexní vzor otáčení obsahuje dílčí vzory, které sahají až do období "nevyzrálého" lezení po čtyřech. Obsahuje také komponenty vertikalizace, které v motorickém vývoji patří až k chůzi stranou ve vertikále (Vojta, 31981 ).

.

STR.28

1.9 Principy reflexní lokomoce

Reflexní pohyb vpřed obsahuje následující principy:

- Svalová funkce bude určena polohou těla a její opěrnou bází.

- Při stimulaci (viz 2.1.3) bude maximálně využita proprioceptivní hustota, která převlád v klíčových kloubech - pletenci ramenním a pánevním.

- Stimulační vybavovací zóny jsou použitelné celý život. Dospělý musí při aktivac reflexní lokomoce zaujmout takovou výchozí polohu, která je podobná zdravém novorozenci.

- Víme, že sval reaguje na protažení svou kontrakcí. Stimulací zón bude výchozí poloh přímo aktivována protažením svalů, které drží tuto polohu. To znamená, že ve vzor reflexního pohybu vpřed drží aktivitu celého těla.

- Těžiště těla je přeneseno na opěrné body končetin. Tah svalů je směřován přes klíčov klouby (rameno a kyčel) distálně k opěrnému bodu. Proximálně leží osový orgán, tzn. trul a pohybuje se prostřednictvím klíčových kloubů.

- Při opěrné funkci, která nastává při vzpřímení ve vzoru reflexního plazení a reflexm'h otáčení, se pohybuje jamka klíčového kloubu přes hlavici kloubu. To znamená: při opěrn funkci klouže fossa glenoidalis přes hlavici humeru, event. acetabulum přes hlavici femun Trup se tak pohybuje přes proximální části k té končetině, která je pověřena opěrnou funkc

Pohyb trupu má proti pohybu končetin primární charakter. Punctum fixum leží n končetinách, musí být zajištěn na podložce. Tím je umožněn pohyb trupu vpřed.

1.9.1 Funkce vázané na retlexní lokomoci

Mechanismus reflexní lokomoce (reflexní plazení a reflexní otáčení) obsahuje vedle jis~ aktivity trupu a svalů končetin také aktivitu svalstva pro:

- motoriku orofaciální oblasti (viz 2.8.1 až 2.8.4), - motoriku očí,

- močové funkce a funkce konečníku,

- rozvinutí mediastina a plic (viz 2.7.4).

Vzory reflexní lokomoce obsahují tedy všechny rozhodující dílčí vzory, které jsc nakonec nutné pro bipedální pohyb vpřed. Reflexní plazení a reflexní otáčení mají také tytc kineziologické obsahy, které jsou přítomny při úchopu, otáčení, tulenění a lezení po čtyřec'. Tyto vzory patří ke specifické motorické ontogenezi.

1.9.2 Protažení svalových skupin

U reflexního pohybu vpřed používáme protažení svalových skupin. Toto protažer zpracované na spinální úrovni, však nevybaví celý globání vzor pohybu vpřed a ne užíváno se stimulací zón stejně. Protažení se uvede do činnosti globálním vzorer Prostřednictvím zón bude CNS "zaplaven" současně obrovskou aferentací.

STR.29

V každém případě protažení, které působí už ve výchozí poloze, uvede výchozí postavení do aktivní, labilní a dynamické polohy, tedy do atitudy (zde znamená aktivovaná a současně labilní poloha těla) ("attitude"). ~"

Příklad: Už ve výchozí poloze bude při reflexním plazení protažena dlouhá hlava m. triceps brachii, také i m. pectoralis major. Tetraparéza má tyto svaly zkrácené, a tím dojde ve výchozí poloze k intenzivnímu protažení. Ale i u zdravých dětí dojde k protažení obou svalů. V patologii se tyto svaly nacházejí před aktivací reflexní lokomoce v abnormální funkční situaci. Při reflexním plazení se ocitnou oba svaly v dalším protažení. Vznikne silná kontrakce dlouhé hlavy m. triceps brachii, který je v patologickém vzoru vyřazen z funkce. Dojde také hlavně k protažení a následně k silné kontrakci m. pectoralis major, který je zodpovědný v patologickém vzoru za addukci a vnitřní rotaci paže.

Prostřednictvím výchozí polohy reflexm'ho plazení, která, aktivuje-li se, obsahuje výraznou opěrnou funkci svalů, se kontrahuje nejen dlouhá hlava m. triceps brachii, ale kontrahují se i jeho další dvě hlavy v opěrné funkci jako synergisté lokte. Tato opěrná funkce m. triceps brachii není u cerebrálních paréz přítomna. M. pectoralis major, který je v patologii silným vnitřním rotátorem a provádí addukci paže, bude při reflexním plazení zajišt,ovat antigravitační funkci ramenm'ho pletence. Tato funkce u dětí s CP rovněž neexistuje.

Z uvedeného faktu o svalové funkci vyplývá, že spinální segmentální rovina reflexního plazení se nachází pod nejvyšším koordinačním vlivem. Tato rovina patří do oblasti posturálních center, které má zralý novorozenec k dispozici. Když vycházíme z toho, že infantilní cerebrální paréza, která v prvních třech měsících života stojí na počátku svého patologického vývoje, uskuteční svůj patologický vývoj skrze poruchu zrání v různých rovinách CNS, prodleva zrání je signalizována symptomaticky chybějící motorikou.

1.9.3 K technice použití reflexní lokomoce

Reflexní lokomoce se uskuteční nastavením výchozí polohy a použitím výbavných zón. Klíčové klouby budou centrovány, segmenty budou pracovat více kontrakcí izometrickou, fázických pohybů bude méně. Následně pak můžeme pozorovat toto:

- Při vzniklé opoře budou oslovena i bezvládná a intaktní atrofovaná svalová vlákna. Směr tahu svalu jde distálně.

- Pramen aference náhradm'ho vzoru bude zmenšen (viz 1.5.1 a str. 127). Náhradní vzor jako chybný pohyb je pramenem patologické aference. Vnitřní čas, ve kterém se aktivace do CNS vštěpuje, není znám.

1.9.4 Reciproční vzor

V recipročním vzoru představuje konečná fáze průběhu pohybu tentýž globální vzorjako ve výchozí pozici. Proti pohybu nastavujeme odpor. Tomu odpovídá jak vzor reflexm'ho plazení, tak vzor reflexm'ho otáčení.

~°'~pttitude" (franc.) zde znamená aktivovanou a současně labilní polohu těla.

SR.30

Bude-li výchozí postavení zaktivováno použitím vybavovacích zón, pak vznik izometrické napětí a při představě lokomočnl'ho procesu vede toto izomtrické napětí k konečné pozici (viz 2.1.3 a 2.3.4).

Vysvětleme to: Protože globální vzor reflexm'ho pohybu vpřed je naprogramová a uložen v CNS nad mozkovým kmenem, bude jeho aktivace řazena sksze aferenci do CN lateralizovaně. Je-li stimulační zóna vlevo, bude nejprve oslovena pravá hemisféra aktivac globálního vzoru. Levá hemisféra bude při tom samostatně rovněž oslovena aktivac aferentace z aktivované polohy. Obě hemisféry dostávají "vlastní" globální vzor se svýn oblastními dílčími vzory a nabízejí je k uložení (viz 1.5.2).

Konečné postavení recipročm'ho vzoru se stane přímo výchozí pozicí cyklu, kterém klademe odpor proti vznikajícímu pohybu. Za řízení recipročních vzorů pohybu vpřed j zodpovědná především autochtonní muskulatura (viz 4.6.1 a str. 96).

Následující faktory mají význam pro použití v terapii:

· Pohyb trupu k opěrnému bodu je možný jen tehdy, bude-li směr tahu svalů směřová k opěrnému bodu.

· Změna směru působení svalového tahu se děje v izometrické kontrakci.

· Postupné rozšrření svalového napětí veškeré muskulatury břicha a svalových fasci které obklopují všechny končetiny, začíná vždy na pevném bodu (punctum fixum).

· Postupné rozšrření svalového napětí začíná ještě dříve, než je viditelný pohyb trup vpřed k distálně uloženému opěrnému bodu (u svalu, který je uložen distálně od trupu). · Použitím odporu proti pohybu zesffí izometrické napětí svalů. Použitím časov

a prostorové sumace se bude globální vzor intenzivně šiřit. Muskulatura tak setrv v kontrakci a stane se pro CNS "generátorem" časové a prostorové stimulační sumace.

1.9.5 Funkce synergistů a držení těla

Při souhře svalů reflexní lokomoce musíme pojmy "agonista" a "antagonista" chápa jinak než dosud. Musí zde ustoupit názor na trénování agonistů a antagonistů, protože vlastr reflexní lokomoce - dynamická stabilita, rychlá změna vzoru držení těla, současně řízen automatické mechanismy pohybu vpřed - se týká koordinační úrovně, která leží na spinálr koordinační rovině míchy a také nad ní.

Jak je známo, funkce agonistů a antagonistů je řízena ze segmentální úrovně (příkla flexe - extenze). U periferního motorického ochrnutí může dojít k únavě paretického svah což se vyskytovalo dříve po poliomyelitis anterior acuta. Únava pak měla za následek totálr výpadek motorické funkce. V rámci globálního vzoru reflexní lokomoce nemůže b~ paretický sval předávkován, protože spinální segmentální rovině se nabízejí z vyššíc řídicích úrovní příkazy, které jsou orientovány na celkové držení těla. V nadřazené rovin existuje plán pro ideální držení těla a ideální pohyb. Segmentální rovina přebírá jen to, c je tam možno pojmout. Tímto způsobem nebude paretický sval příliš unaven, protož globálním vstupním příkazem může být zpracováno jen tolik impulzů, kolik může zpracov~ jeho motorická jednotka. Silnější antagonista dostane z motorického výstupu (output) je tolik impulzů, aby slabšího agonistu nepřekvapil.

Při použití globálního vzoru reflexní lokomoce nedojde k žádné aktivitě ve smysl agonista - antagonista. Dojde zde k aktivnímu zaujmutí polohy, která člověku přináŠÍ;

STR.31

automatický proces pohybu vpřed, který je naprogramovaný v CNS. K realizaci dochází synergickou funkcí svalů.

Tato synergická funkce, ke které dochází při reflexním pohybu vpřed, se nazývá optimálním a ideálním držením těla a je základem pro fyziologickou lokomoci a pro cílenou motoriku.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

str33 2 Reflexní plazení

2.1 Obsah reflexního plazení

· Reflexní plazení obsahuje vzpřímení a pohyb trupu vpřed ve směru opěrných končetin. · Předpokladem pro vzpřímení trupu je extenze páteře ve všech jejích úsecích. Zvláště

rotace v oblasti osového orgánu (hlava a trup) bez extenze není možná.

· Trup se pohybuje po podložce, pohyb je veden k opěrnému bodu na lokti. Paže je v oblasti ramene 120" - 135" flektována a 30" abdukována. Tím se nachází opěrný bod lokte laterálně a kraniálně od trupu.

· Čelistní proximální segmenty končetin (paže, stehno) a pata záhlavní končetiny se stanou opěrnými body v zaměnitelném pořadí.

· Při vzpřimovací funkci (opěrná fáze kroku) klouže kloubní plocha otáčivě přes humerus, event. přes hlavici femuru. Při fázickém pohybu (kráčivý pohyb) klouže humerus a hlavice femuru otáčivě v kloubní ploše.

čelistní homí končetina

záhlavní dolní končetina

čelistní dolní konáetina

Obr. 1. Výchozí postavení reflexního plazení. Končetiny označujeme podle otočení hlavy. Končetiny na straně obličeje se nazývají čelistní horní končetina a čelistní dolní končetina a končetiny na straně záhlaví se nnzývnjí záhlavní horní končetina a záhlavní dolní končetina.

záhlavní horní končetina

str. 34 2.1.1 Úhlové nastavení kloubů ve výchozím postavení

Výchozí postavení je v poloze na břiše (obr. 1). Hlava

Hlava je pasivně nastavena v krční páteři ve směru extenze a pootočena asi 30° tak, že se tuber frontale opře na podložku. Při tom bude vyhlazena krční lordóza.

Aktivita, kterou od hlavy očekáváme, jde při reflexním plazení z asymetrické polohy. Čelistní horní končetina

Čelistní horní končetina je flektována v rameni nad 120°, ale méně než 135°, abdukována 30°. Mediální epikondyl humeru leží na podložce. Loket je asi 45" flektován. Ruka leží v linii rameno - kyčelní kloub. Předloktí leží volární plochou na podložce.

Ve výchozí poloze reflexního plazení směřuje podélná osa humeru k vrcholu infantilní kyfózy, která se nachází v oblasti torakolumbálního přechodu. Na tomto místě leží také nejvyšší bod možné rotace hrudní páteře.

Při léčbě dítěte s centrální parézou nebo u dospělého dáme do dlaně čelistní ruky tvrdý předmět. Tento předmět zajistí pasivní rozšiření dlaně a uvolní mm. interossei palmares pro synergii s izometrickou kontrakcí mm. interossei dorsales. V rámci retlexm'ho plazení se pak musí muskulatura přizpůsobit tak, že se metakarpy ruky nacházejí v abdukci. Ruka bude při tom uzavřena do pěsti tak, že mm. interossei palmares et dorsales budou ve vzoru reflexm'ho plazení zbaveny patologické imbalance (dysbalance). Rozvinutá a do pěsti sbalená ruka pak přejde do radiální dukce. Tohotoje nutno si povšimnout, protože u cerebroparetického dítěte je postavení ruky v ulnární deviaci.

Záhlavní horní končetina

Záhlavní horní končetina je v rameni i v lokti v nulovém postavení a nalézá se podél trupu. Ruka a prsty jsou volně drženy.

Záhlavní dolní končetina u koience a malého dítěte

Záhlavní dolní končetina má v tomto věku stejné úhlové nastavení jako dolní končetina na čelistní straně. Stehno je ve velké zevní rotaci a abdukci tak, že mediální kondyl femuru leží na podložce. Chodidlo se nachází v linii rameno - kyčel. Funkční rozdíl mezi dolními končetinami spočívá v "plánovaném" a očekávaném pohybu, tj. v pohybové odpovědi.

Dráždíme-li patní zónu (viz 2.1.4), je horní hlezenní kloub pasivně držen v 90° úhlu s inverzí nohy terapeutem na podložce.

Záhlavní dolní končetina u dospělého

Dospělý májinou pohyblivost pánve a dolních končetin než kojenec. Povolila schopnost do abdukce a zevní rotace v kyčelním kloubu.

Když např. u dospělého je pravá dolní končetina záhlavní, mediální kondyl femuru leží na podložce, následuje pohyb v bederní páteři: vlevo konkávně lateroflexe, extenze a pozitivní rotace spojené linie obratlových trnových výběžků.

Čelistní dolní končetina

U kojenců a malých dětí je čelistní dolní končetina (viz obr. 1) v kyčli tlektována 30° - 40°, abdukována 60" a zevně rotována 40°. Koleno je 40° flektováno.

Xx

Str.111

Přenesení těžište do oblasti lopatek

NAŠE PRVNÍ POLOHA

První fáze reflexního otáčení

3.3 Vznik extenze podélné osy těla

Použitím hrudní zóny se trup nastaví do středního postavení a dojde k paralelnímu nastavení linie ramenní a pánevní. Jde o aktivní děj, který novorozenec nebo dospělý pacient provedl sám a nebyl tedy pasivně uveden terapeutem do pozice. Se změnou podélné osy těla do extenze se dostane do dorzální flexe také pánev. Záda se stanou opěrnou bází. Dolní končetiny budou drženy ve flekčním postavení (pravoúhlé postavení kyčle i kolene) 2 (viz obr. 46) proti gravitaci mimo opěrnou bázi. Také nohy a bérce změní své postavení do pravého úhlu. Těžiště se přenáší kraniálně do oblasti hrudní páteře. Novorozenec drží třetinu hmotnosti těla proti gravitaci (dolní končetiny)!

Je to začátek vyváženého držení dolních končetin - start řízení rovnováhy v poloze na zádech, který ve vzoru reflexního otáčení začíná na kaudálním konci osového orgánu (pánev a dolní končetiny).

m. rectus femoris m. vastus med. m. quadricipitis femoris

ischiokrurální skupina

vastus lat. quadricipitis femoris

Obr. 46 a, b. Symetrická poloha na zádech jako výseč z otáčení z polohy na zádech do lezení po čtyřech. a - Přenesení těžiště kraniálně stimulací hrudní zóny a kladením odporu proti pohybu hlnvy. Vzniká při tom extenze podélné osý těla. Ohraničení opěrné báze kontrahovaným m. trapezius. Dolní končetiny jsou neseny vně opěrné báze ve flexi, lehké abdukci a zevní rotaci v kyčelním kloubu. Extenze kolenního kloubu do 90° kontrakcí m. guadriceps. Brzdicí synergická funkce distální části ischiokrurální svalové skupiny proti vznikající extenzi kolena. Hlezno v nulovém postavení. b - Rozvinutí hrudníku aktivací m. serratus anterior. Nastavení páteře do středního postavení aktivací břišní stěny a autochtonní muskulatury a aktivací m. longus colli a m. longus capitis. Pohyb očí, mimické muskulatury, mandibuly, jazyka a hlavy k záhlavní straně. Hrudní zónn a odpor proti pohybu hlnvy jsou označeny na obrázku černým čtverečkem.

m. trapezii m. rectus femoris

""''""° ' m. obliquus abdominis int.

3.3.1 Pohyb v klíčových kloubech: zevní rotace

V první fázi reflexm'ho otáčení dojde stimulací hrudní zóny vedle nastavení podélné osy těla do středm'ho postavení ještě ke změně pohybu končetin, který začíná na klíčových kloubech. Vzniká "rozvinutí" končetin, které vychází z osového orgánu. Při dosažení středního postavení trupu v poloze na zádech vidíme zřetelně rozvíjení pohybu do zevní rotace v ramenních a kyčelních kloubech.

Tím je první fáze reflexm'ho otáčení ukončena. K pohybům, které se rozvíjejí na předloktí, rukou a dolních končetinách viz kap. 3.6.

Při centrálním nebo i začínajícím periferním patologickém nálezu na horní i dolní končetině směřují klíčové klouby do vnitřní rotace. Příčinou je současně i nedostatečná extenze osového orgánu. Mluvíme zde o "osovém orgánu", nikoli o "trupu", protože vždy převládá nedostatečné držení hlavy a krční páteře. Pro vnitřní rotaci klíčových kloubů je rozhodující, že svalová masa vnitřních rotátorů je mnohonásobně větší než svalová masa zevních rotátorů. Platí to především na horních končetinách, kde zevní rotátory jsou velmi malé svaly - m. teres minor a jen o málo větší m. infraspinatus. Vnitřní rotátory horní končetiny jsou m. pectoralis major, m. subscapularis, m. latissimus dorsi a m. teres major.

Přesto však nemůžeme říci, že malá hmota zevních rotátorů je funkčně podřízena velké hmotě vnitřních rotátorů, nebot, zde nejde o poměr svalové hmoty, ale o celkové řízertí držení těla v jistých vzorech, u člověka v CNS založených a předem naprogramovaných, v nichž je vždy obsažena zevní rotace.

Na horních i dolních končetinách poznáme nedostatek motoriky nejprve ztrátou zevní rotace.

V patologické motorice prvních měsíců života se objeví na dolních končetinách vnitřní rotace a je výraznější než na horních končetinách. Příčina vnitřní rotace je v nedostatečném "rozvinutí" dolních končetin. Dolní končetiny jsou u zdravého dítěte ve 3. měsíci drženy mimo opěrnou bázi v pravoúhlém postavení v kyčelním kloubu v zevní rotaci a abdukci

' U dospělých je toto držení dolních končetin dosaženo v léčbě jen velmi vzácně.

První fáze reflexního otáčení

Obr. 47. Extenze páteře prostřednictvím synergie m. iliopsons (n břišní muskulatury, viz obr. 46 b) s kaudálními extenzory trupu, mezi jiný,mi s m. iliocostalis lumborum. Opěrná báze je zobrazena kontrahovaným m. trapezius.

3.7.3 Šikmé postavení pánve (frontální rovina) (obr. 48)

Při stálé stimulaci hrudní zóny vzniká po dosažení dorzální flexe pánve její šikmé postavení ve frontální rovině. Patří k otáčivému procesu a vlastně již patří k druhé fázi reflexního otáčení.

Šikmé postavení pánve se uskuteční prostřednictvím m. quadratus lumborum a m. obliquus abdominis internus, které táhnou čelistní stranu pánve kraniálně a mediálně vpřed. Otáčivým bodem je kyčelní kloub záhlavní strany. Pánev zůstává v dorzální flexi. Hlava zaujímá v první fázi reflexm'ho otáčení střední postavení a teprve potom se točí k záhlavní straně. Velikost úhlu otočení hlavy ze střem'ho postavení předpokládáme asi 30".

Budeme-li ret7exní otáčení vybavovat u zdravého dítěte a klademe-li odpor na hlavu, začíná pohyb na pletenci pánevním. Pánev zaujme šikmé postavení ve frontální rovině dříve, než se otočí hlava přes střední linii. Krční a torakální páteřje stále extendována. U zdravého kojence dojde k tomuto šikmému postavení pánve také, i když nebude kladen odpor proti otočení hlavy. Klademe-li však odpor, šikmé postavení pánve se zesílí.

3.7.4 Rotace pánve k záhlavní horní končetině: první šikmý břišní svalový řetězec (obr. 49)

Další stimulací hrudní zóny vzniká asymetrická kontrakce ventrální a autochtonní muskulatury. Z asymetrické výchozí polohy první fáze reflexního otáčení vzniká symetrická aktivní poloha na zádech. Břišní muskulatura přejímá symetrickou fixační funkci, která se v průběhu otáčení diferencuje do asymetrické fixační funkce, rozdělené do dvou řetězců.

m. iliocostalis lumborum ~

m. iliopsoas

STR.127

4. Druhá fáze reflexního otáčení

NAŠE POLOHA NA BOKU

Poloha na boku v procesu otáčení

Zmínili jsme se o první a druhé fázi reflexnl'ho otáčení současně (viz 3.1). Z terapeutického a didaktického důvodu obě fáze od sebe oddělíme.

Výchozí poloha druhé fáze je poloha na boku, frontální rovina těla stojí kolmo na podložku. Oproti první fázi je to velký skok, protože otáčivý proces bude přenesen o 90" dále na bok. Cílem druhé fáze je dosažení chůze po čtyřech. Kladením odporu na jistou vybavovací zónu dochází k izometrické kontrakci (viz 1.9.3). Odpor klademe proti přenesení těžiště (rotaci) tak, že zatížení zůstane na ramenním a kyčelním kloubu a k opoře na ruku a koleno nedojde.

Na opírající se horní končetině se přesto rozvíjí masivní kontrakce zevních rotátorů, pronace předloktí a rozvinutí ruky s dorzální flexí zápěstí jako příprava pro budoucí chůzi po čtyřech. Jde o lokomoční, automatický a cyklický reciproční vzor. Na dolní končetině až do oblasti prstů vznikne rovněž taková svalová souhra, která je nutná pro budoucí oporu kolena.

4.1 Poloha končetin v druhé fázi reflexního otáčení (obr. 5'7)

4.1.1 Spodní horní končetina

Spodní zatížená horní končetina leží v 90" úhlu k hrudníku. Loket je extendován nebo flektován, ruka je ve středním postavení. Opěrnou bázi představuje spodní horní končetina a laterální strana trupu.

Obr. 57. Výchozí poloha druhé fáze reflexního otáčení s odporern na vybavovací zóně processus styloideus radii (ventrální pohled).

STR. 128 Aktivací dojde k přenesení těžiště přes ramenní kloub. Srovnáme-li to s krokovým cyklem lezení po čtyřech, dostane se spodní horní končetina do fáze stoje. Dojde k takové svalové funkci, jako by se na spodní horní končeitnu přenesla opora z ramene distálně dopředu ve směru lokte až na rozvinutou ruku (viz 4.4.1 ).

4.1.2 Spodní dolní končetina

Uložení spodní dolní končetiny má dvě varianty: Varianta A:

Kyčelní kloub je ve flexi 30 - 40", pata je v linii tuber ossis ischii, opěrná báze pro pánev a dolní končetinu je na spodním kyčelním kloubu a na laterální ploše stehna.

V průběhu otáčení se opora z ramenm'ho kloubu přenáší směrem k lokti. Spodní dolní končetina se nachází v opěrné odrazové fázi (srovnáme-li to s krokovým cyklem lezení po čtyřech).

Varianta B:

Kyčelní a kolenní kloub je flektován v 90" úhlu. Toto držení dolní končetiny je velmi důležité (viz 4.10.5), protože zde dojde ke změně fáze, což je důležité především pro pletenec pánevní a jeho opěrnou funkci. CMem této varianty je přenesení zatížení přes kyčelní kloub.

Opěrná báze je ve tvaru lichoběžníku, dlouhá strana tohoto lichoběžníku je tvořena stehnem a kratší strana je tvořena paží. Další strany jsou zobrazeny'trupem a spojnicí mezi kolenem a loktem.

Při aktivaci se přenáší zatížení přes kyčelní kloub, přes laterální stranu stehna ve směru kolenm~ho kloubu.

Ačkoli ve druhé fázi reflexm'ho otáčení fakticky nedojde k opěrné funkci na spodní kolenní kloub, přesto vzniká taková svalová funkce, jako by budoucí opora kolena v chůzi po čtyřech už existovala. Dojde k takové svalové funkci, jako by se tato dolní končetina dostala přes oporu na epicondylus lateralis femoris (kde je také úpon m. tensor fasciae latae, který je hlavním abduktorem stehna) na vrchol přechodu z polohy na boku do kvadrupedální chůze.

4.1.3 Svrchní horní končetina

Svrchní horní končetina leží na trupu. Ramenní kloub je lehce vnitřně rotován, loket v extenzi, předloktí v lehké pronaci, zápěstí a klouby prstů se nacházejí ve středním postavení.

Výchozí poloha horní končetiny je v takovém postavení, že při odporu na processus styloideus radii (srovnáme-li s krokovým cyklem lezení po čtyřech) je přímo vykonána odrazová fáze a nyní začíná flekční fáze, která končí v budoucí opoře na ruce.

4.1.4 Svrchní dolní končetina

Varianta A:

Tato dolní končetina má stejné úhlové postavení jako varianta A spodní dolní končetiny (viz 4.1.2). Vykonává flekční fázi (srovnání s krokovým cyklem chůze po čtyřech).

STR. 129

Varianta B:

Odpovídá variantě B spodní dolní končetiny. Stehno je lehce addukováno.

4.2 Vybavovací zóny druhé fáze reflexního otáčení

4.2.1 Zóny ležící na svrchní polovině trupu (obr. 58)

Lopatka Lokalizace: mediální hrana lopatky na rozhraní střední a spodní třetiriy. Směr tlaku, varianta A: laterálně, kraniálně a ventrálně vpřed.

Způsob stimulace: stimulace periostu je kombinována s protažením m. serratus anterior. Směr tlaku, varianta B.~ na totéž místo směr tlaku mediálně, kraniálně a ventrálně ve směru opřeného lokte k epicondylus medialis humeri.

Způsob srinaulace: stimulace periostu a přímé protažení adduktorů svrchní lopatky. Přenesené protažení adduktorů spodní lopatky.

proc. styloideus radii aponeuróza

spina iliaca ant. sup. m. glutaeus med.

mediáln( hrana lopatky

Obr. 58. Vybavovací zóny druhé fáze reflexního otáčení uložené na svrchní polovině trupu.

Akromion . Lokalizace: ventrální hrana akromionu. ~ssus , Směr tlaku: dorzálně, kaudálně a mediálně. ~nána Způsob stimulace: stimulace periostu a protažení, hlavně předm'ho dílu m. deltoideus, m. pectoralis minor, horní část m. trapezius, přenesené protažení m. pectoralis major spodní poloviny trupu. Lopata kosti pánevní Lokalizace: spina iliaca anterior superior. Směr tlaku: dorzálně, kaudálně a mediálně. Etiny

STR. 30

Způsob stimulace: stimulace periostu, kombinována s protažením šikmých břišních svali a m. quadratus lumborum.

M. glutaeus medius

Lokalizace: střední díl aponeurózy m. glutaeus medius.

Směr tlaku: ventrálně a mediálně. Při fixaci dolních končetin jako u varianty směřujeme tlak do středu linie mezi kolenní a loketní kloub spodních končetin. Při iixac končetin jako ve variantě B směřujeme tlak ke spodnímu kolennímu kloubu.

Způsob stimulace: bod na aponeuróze m. glutaeus medius a protažení tohoto svalu Nepřímé protažení zevních rotátorů a abduktorů protilehlého kyčelního kloubu.

4.2.2 Zóny uložené na končetinách (obr. 59)

Spodní horní končetina, loketní kloub Lokaliznce: mediální epicondylus humeri.

Směr tlaku: mediálně ve směru ramenm'ho kloubu.

Způsob stimulace: periostální, proprioceptivní charakter a tlak hlavice ramenního kloub do jamky ramenního kloubu.

proc. styloideus radii

Obr. 59. Vybnvovací zóny v druhé fázi reflexního otáčení uložené na končetinách, hrudní zóm

epicondylus med. humeri

epicondylus med. femoris

epicondylus lat. femoris

Spodní dolní končetina, kolenní kloub Lokalizace: laterální epicondylus femoris.

Směr tlaku: mediálně ve směru kyčelního kloubu.

Způsob stimulace: periostální a proprioceptivní charakter, tlak hlavice kyčelm'ho klouE do jamky kyčelního kloubu.

Spodní dolní končetina, pata

Lokalizace: zevní hrana kalkaneu, na začátek m. abductor 5. prstu na processus lateral. tuberis calcanei.

Směr tlaku: proximálně.

Způsob stimulace: periostální a proprioceptivní charakter.

STR.131

Svrchní dolní končetina, kolenní kloub Lokalizace: mediální epicondylus femoris.

Směr tlaku: laterálně v abdukci ve směru kyčelního kloubu. Při začínající aktivitě směřuje tlak proti pohybu dolní kočetiny kaudálně.

Způsob stimulace: periostální a proprioceptivní charakter, tlak hlavice kyčelního kloubu do jamky kyčelního kloubu.

Svrchní horní končetina processus styloideus radii (předloktí)

I,okalizace: asi 1 cm proximálně od processus styloideus radii na medioventrální hranu radia.

Směr tlaku: dorzálně ve směru ramenního kloubu.

Způsob stimulace: periostální a proprioceptivní charakter, tlak ramenního kloubu ve směru kloubní jamky.

Hrudní zóna - viz 3.2.2.

4.3 Pohyb končetin druhé fáze reflexního otáčení ve srovnání s fázemi krokového cyklu chůze po čtyřech

Opěrná funkce horní končetiny je v druhé fázi reflexního otáčení časově oddělena od opěrné funkce dolní končetiny. Opěrná funkce horních končetin jde přes rameno k lokti a pak k distálním segmentům končetin až na ruku.

Opěrná funkce dolní končetiny jde od klíčového kloubu kyčle ke koleni. Distální segment končetin (noha) se stane teprve ve vertikalizační fázi opěrným orgánem. Kraniokaudální sekvence pohybového vývoje, která je známa v motorickém vývoji

zdravého dítěte, je při provedení druhé fáze reflexního otáčení opravdu realizována. Na horních končetinách je již distální segment (ruka) připraven pro opěrnou funkci (viz 4.4.1), zatímco dolní končetina zatíží teprve střední kloub (koleno) (viz 4.4.2).

Fázické komponenty krokového cyklu budou v druhé fázi reflexního otáčení porovedeny z polohy na boku svrchními končetinami.

Svrchní horní končetina a svrchní dolní končetinajsou ve vztahu k spodním končetinám o polovinu krokového cyklu zpět. To znamená, že když se svrchní horní a dolní končetina nachází v první fázi krokového cyklu (flekční fáze), jsou již spodní horní a dolní končetina ve třetí fázi krokového cyklu (fáze stoje - opory).

Ve vztahu ke směru pohybu miří svrchní končetiny ventrálně, mediálně a kraniálně a spodní končetiny laterálně a kaudálně. Spodní končetiny mají opěrnou funkci, mají tedy lokomoční vektor, který odráží tělo člověka dopředu a kraniálně.

Všechny končetiny rozvíjejí v klíčových kloubech zevní rotaci.

Svalové skupiny spodních končetin mají směr tahu svalů od těla, tedy distálně (srov. obr. 60 - 62). Svalové skupiny svrchních končetin táhnou k tělu, tedy proximálně. Při každé hybné poruše centrálního nebo periferního charakteru na sebe upozorní nejprve nedostatečná funkce zevních rotátorů v klíčových kloubech. U každé začínající centrální hybné poruchy chybí diferenciace svalové funkce, protože změna směru svalového tahu je nedostatečná nebo není možná vůbec.

STR.132

4.4 Funkce opěrných končetin

4.4.1 Opěrná horní končetina

Opěrná funkce horní končetiny se může při reflexním otáčení rozdělit do dvou částí: l. Opora se přesouvá z polohy na boku rotací trupu přes ramenní kloub ve směru lokte. 2. Při tom se objeví za současné flexe lokte pronace předloktí a dojde k rozevření ruky

pro budoucí opření na ruku (viz str. 105). Na horní končetině se připravuje fáze stoje.

Ramenní kloub (obr. 60)

Spirálovitý nebo šroubovitý ventrálně rotační pohyb horní poloviny těla zajistí m. pectoralis major ét minor, také dlouhá hlava m. biceps brachii, m. coracobrachialis a pars clavicularis m. deltoidei (obr. 60 a). Jejich směr tahu vede k otočení trupu z polohy na boku do kvadrupedální chůze po čtyřech.

Ačkoli se tyto svaly, hlavně m. pectoralis major a m. subscapularis, nacházejí ve vysokém napětí, neklopí trup ventrálně a ani neotočí paži do vnitřní rotace. Trup bude tixován na ramenním kloubu zevními rotátory (m. teres minor, m. infraspinatus, obr. 60 b), adduktory lopatky a pars transversa et pars ascendens m. trapezii (obr. 60 c). Hrudník leží na pars acromialis m. deltoidei.

~m. coracobrachialis ~ caput breve

caput longum~m' bicipitis brachii

Obr. 60 a - c. Ramenní kloub v druhé fázi reflexního otáčení. a - Distálně nasměrovaným tahem se m. pectoralis major et minor, pars clavicularis m. deltoidei, cnput longum et breve m. bicipitis brachii a m. coracobrachialis aktivují jako ventrální rotátory hrudníku. b, c - Zevní rotátory (m. teres minor n m. infraspinatus), mrn. rhomboidei, pnrs ascendens et pars transversa m. trapezii n pars transversa m. latissimi dorsi fixují hrudník na ramenním kloubu. Distálním směrem tahu k ramennímu kloubu řídí rotcci hrudníku v nntagonistické synergii s ventrálními 1'OtátOry. D

STR.134134 Vojtův princip

Tyto dorzálně uložené svaly ramenního kloubu a lopatky řídí rotační pohyb trupu v antagonistické synergii s ventrálními svaly, které rotují trup ventrálně. K tomu zde patří také pars transversa m. latissimi dorsi (k tomu viz 4.9.6).

Pars acromialis m. deltoidei je sval ve tvaru štítu, který má směr tahu distální a v druhé fázi reflexm'ho otáčení leží jako střecha přes ramenní kloub, který je jinak málo chráněný. Jamka tohoto klíčového kloubu je poněkud prohloubena prostřednictvím anulus fibrosus, který se nachází okolo fossa glenoidalis. Ve srovnání s kyčelním kloubem je tento kloub snadno zranitelný.

Střední díl m. deltoideus drží fossa glenoidalis tohoto otevřeného sférického kloubu na hlavici humeru. Tím je zajištěno při synergické funkci zevních a vnitřních rotátorů kolmé postavení hrudníku k hlavici humeru ve frontální rovině.

Paže se tak nachází na vrcholu přechodu z boční polohy do kvadrupedální chůze. Spodní díl m. trapezius a adduktory lopatky jsou uloženy široce a plošně.

U pacientů s fixovanou cerebrální parézou, kteří mají již držení těla zakódované, rovněž u myopatie nebo idiopatické skoliózy, se tyto svlay nenapínají jako celek. Při reflexní lokomoci začínájejich aktivace kontrakčními fascikulacemi, které se rozšiří do metamerické kontrakce a ta pak vyústí do plné kontrakce.

Tyto plošné svaly se aktivují metamerickou kontrakcí (viz str. 42, 161) prostřednictvím rotace jednotlivych segmentů páteře. To znamená, že tyto svaly kontaktem s jednotlivými segmenty páteře přímo ovlivňují přes rotabilní obratle hrudm'ku autochtonní muskulaturu (viz také 4.6.1). Autochtonní muskulatura se dostane do protažení, které vede k její kontrakci.

Autochtonní muskulatura je vlastní a skutečná extenční muskulatura páteře. Patří k fylogeneticky staré muskulatuře a nelze ji vědomě aktivovat.

Loketní kloub (obr. 61 )

M. biceps brachii a m. coracobrachialis zajišt,ují při distálně směřujícím tahu flexi lokte. M. pronator quadratus provede pronaci pro budoucí oporu ruky. M. triceps brachii je synergista flexe lokte, jeho tah směřuje distálně a připravuje budoucí oporu ruky. Supinátory pracují v synergii.

Zápěstí a klouby prstů

Zápěstí je dorzálně flektováno, dochází k radiální dukci. Metakarpy jsou abdukovány, klouby prstů jsou v extenzi. Teprve při optimální opěrné funkci svalů ramenního kloubu dojde k otevření ruky, které začíná na malíkové straně. Je to příprava pro oporu ruky v lezení po čtyřech, která začíná v otáčivém procesu zvětšením zatížení vnější hrany ruky. V tomto stadiu je paže lehce vnitřně rotována a addukována. V průběhu kroku se pak vyvíjí masivní aktivace vnějších rotátorů a abduktorů ramenního kloubu.

4.4.2 Opěrná dolní končetina

Opěrná funkce dolní končetiny se může rovněž rozdělit do dvou fází:

1. Opora se přenáší z polohy na boku přes kyčelní kloub ve směru kolene.

2. Při tom se objeví v horním hlezenním kloubu při fixovaném držení flexe kolena pravoúhlé postavení (nulové postavem~. Kalkaneus a talus se postaví do podélné osy bérce, na noze se objeví inverze.

STR.135

Obr. 61. M. biceps brachii, m. brnchioradialis a m. pronator quadratus jako synergisté flexe lokte, kterou synergicky ovládá m. triceps brachii. Jejich společný srněr tahu je distální.

Kyčelní kloub (obr. 62) Při vyváženém přenesení těžiště z kyčle na koleno působí abduktory a hlavně zevní rotátory kyčelního kloubu při otáčeníjako antagonističtí synergisté adduktorové skupiny. Při další rotaci až do lezení po čtyřech mají také antigravitační funkci (obr. 62 b). Směr tahu jmenovaných svalů jde při tom ke koleni. Zevní rotátory, díky svému vějiřovitému uspořádání v kyčelním kloubu, řídí jako antagonističtí synergisté adduktorů každé úhlové nastavení abdukce kyčelm'ho kloubu (viz str. I11). Adduktory otáčejí pletenec pánevní ve směru pohybu vpřed. Jsou synergisty druhého šikmého svalového řetězce břicha, který v druhé fázi reflexm'ho otáčení funguje jako důležitý antigravitační rotátor (viz obr. 50 a 75 b). Další rotace do směru lezení po čtyřech předpokládá antigravitační funkci zevních rotátorů, která pak v dalším rotačním procesu přechází na adduktory. Stehno se tak při rotaci trupu dostane na vrchol přechodu z polohy na boku do kvadrupedální chůze a může se napřímit do kolmice na kolenní kloub. V synergii k zevním rotátorům a adduktorům pracují jako extenzory kyčle ischiokrurální svaly, jejichž tah ! směřuje distálně, a břišní svaly, které táhnou kraniálně. Také přímá hlava m. quadriceps se podní na této funkci, jeho tah směřuje distálně a pracuje jako fixační synergista (obr. 62 a).

STR. 136

m. pectineus

m. adductor lonqus et brevis

m. glutaeus med.

Obr. 62 a, b. Opěrncí dolní končetina v druhé fázi reflexního otáčeni. Zevní rotátory, abduktory a adduktory kyčelního kloubu jsou nejprve ve funkci stabilizační, při dalším otáčení směrem do chůze po čtyřech ve funkci antigravitační. Adduktory jsou také rotátory pánve. Společný směr tahu těchto svalů jde k punctum fixum kolena. (a): Synergistická funkce břišní muskulatury (šikmá muskulatura není vyobrazena) a ischiokrurální svalové skupiny při extenzi pánve. M. rectus femoris je synergistou, jeho tah jde distálně. Ischiokrurální svalová skupina a m. gastrocnemius fixují flexi v kolenním kloubu. Jednokloubové hlavy m. guadriceps extendují stehno v kolenním kloubu. Svým antigravitačně lokomočním vektorem pohybují trup za rotace k opěrnému lokti. M. iliopsoas inklinuje páteř i v oblasti lumbální (viz obr. 70 c, d).

M. psoas major má v druhé fázi reflexního otáčení inklinační (tedy extenční) vliv na páteř (obr. 62 a).

Kolenní kloub (obr. 62 a)

Flekční úhel v kolenním kloubu zajišt,uje distálně směřující tah ischiukrurální svalové skupiny, m. gastrocnemius a tři hlavy m. quadriceps. Kyčelní a kolenní kloub bude synergicky zajištěn tak, aby se končetina nepřitahovala při rotaci k břichu a aby se bérec nezdvihal od podložky.

' m. rectus femoris m. vastus lat. m. quadriceps femoris

STR. 137

Krátké hlavy m. quadriceps mají funkci extenze kolena, tzn. antigravitačně lokomoční funkci, v níž se vzpřimuje proximální konec femuru. Kraniální vektor jejich funkce přesunuje pánev a trup k opěrnému lokti.

Hlezno V horním hlezenním kloubu dojde k nulovému postavení, ve spodním hlezenním kloubu k inverzi (přednoží bude supinováno). Talus a kalkaneus se staví do podélné osy bérce. Metatarzy budou abdukovány, prsty flektovány. Tento pohyb nohy vznikne většinou až při optimální opěrné práci muskulatury kyčle, zevní rotátory zde sehrávají důležitou roli.

4.5 Funkce odlehčených končetin

4.5.1 Odlehčená horní končetina

V ramenním kloubu dojde k zevní rotaci, abdukci a flexi, loket zůstává za synergické kontrakce flexorů lokte extendován. Předloktí se supinuje.

V zápěstí dojde k dorzální flexi a radiální dukci, metakarpy se abdukují, všechny klouby ruky se extendují.

Tato horní končetina provádí pohyb, který se připravuje na budoucí oporu ruky (viz 4.1. 1 ). Pohyb horní končetiny v rameni je proveden jako u novorozence.

4.5.2 Odlehčená dolní kočetina

Varianta A (viz 4.1.4):

V kyčelním kloubu vznikne abdukce, zevní rotace a flexe, v kolenním kloubu vznikne flekční úhel, který odpovídá budoucímu lezení po čtyřech.

V horním a dolním hlezenním kloubu dojde k nulovému postavení. Metatarzy se abdukují, prsty jsou v abdukci, kalkaneus a talus se postaví do podélné osy bérce.

Při retlexním otáčení musí být tento pohyb usměrňován kladením odporu na epicondylus medialis femoris. Tento flekční pohyb představuje flekční fázi kroku, ze které se při pokračující rotaci stane lezení po čtyřech.

Varianta B (viz 4.1.4):

Na začátku aktivace jsou zevní rotátory a abduktory v antigravitační funkci, na zesílení jejich funkce klademe odpor proti adduktorům a flexorům na epicondylus medialis femoris. Tím nebude oslovena jen zóna, ale současně tím bude vložena flekční fáze kroku dolní končetiny do lezení po čtyřech. Synergie zevních rotátorů, adduktorů, extenzorů a flexorů kyčelního kloubu dosáhne vysokého stupně diferenciace.

Tento pohyb představuje relaxační fázi kroku, na kterou navazuje fáze opěrná.

STR.138

4.6 Osový orgán při lokomočním procesu retlexního otáčení, v jeho druhé fázi

Poloha na boku - jako výchozí poloha druhé fáze reflexního otáčení je "umělé" a neobvyklé držení těla, které v této podobě není známo jako spontánní držení těla. Při aktivaci druhé fáze reflexního otáčení se končetiny nacházejí ve velmi labilní situaci, protože opěrná báze, na níž aktivací lokomočního vzoru vzniká globální vzor, je velmi úzká.

Stejně jako u jiného pohybu končetin, i v druhé fázi reflexního otáčení se soustřed'ujeme na svalové souhry ramenního a pánevního pletence, najejich zevní rotátory. Jejich optimální funkce vždy existuje v synergii s adduktory a vnitřními rotátory.

K synergii zevních rotátorů na horní končetině patří také mm. rhomboidei (adduktory lopatky) a další muskulatura, která se upíná na lopatku. Na dolní kočetině se zevní rotátory aktivují v synergii s adduktory.

Trup se při reflexním otáčení opírá o spodní klíčové klouby a přes tyto klouby se dále rotuje. Spodní končetiny se pak vzpřímí a nesou trup. Tento rotační lokomoční pohyb je velmi komplikovaný a závisí na vyvážené diferenční synergii muskulatury okolo klíčových kloubů. Klíčové klouby při rotaci trupu pracují antigravitačně. Muskulatura klíčových kloubů se však může samozřejmě optimálně aktivovatjen prostřednictvím autochtonní muskulatury, která extenduje podélnou osu těla.

Vnitřní rotátory a adduktory mají několikanásobně větší svalovou hmotu než zevní rotátory. Platí to především pro horní končetinu, ale i pro dolní končetinu. V patologii existuje proto velké nebezpečí sklouznutí do vnitřní rotace a addukce.

Na horní končetině patří k vnitřním rotátorům m. pectoralis major, m. subscapularis, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachii - caput breve, m. teres major. Srovnáme-li svalovou hmotu těchto svalů s hmotou zevních rotátorů (m. infraspinatus, m. teres minor), zjistíme poměr 10 : 1 v neprospěch zevních rotátorů.

Na dolní končetině patří k vnitřním rotátorům m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. adductor longus, m. gracilis a m. pectineus. K zevním rotátorům patří m. piriformis, m. gemelli superior et inferior, m. obturatorius internus et externus, m. quadratus femoris, m. glutaeus medius pars media. Zde je poměr svalové hmoty zevních a vnitřních rotátorů 5 : 1 v neprospěch zevních rotátorů. M. tensor fascie latae v tomto případě nepočítáme k zevním rotátorům, protože tento sval vstoupí do činnosti až při vzpřímení těla do vertikály.

4.6.1 Vzpřimovací funkce autochtonní muskulatury při reflexní lokomoci

Mediální část autochtonní muskulatury (viz 3.4) ovlivňuje postaveníjednotlivých obratlů. Při vzpřímení osového orgánu je zodpovědná za segmentální nastavení kloubů páteře do středního postavení.

Význam autochtonní muskulatury vidíme např. na dítěti s idiopatickou skoliózou, které má značnou poruchu držení těla.

Autochtonní muskulaturu, hlavně její mediální část, oslovíme nejvíce ze zón na osovém orgánu, tzn. z hrudní zóny v reflexním otáčení a z trupové zóny v reflexním plazení. Laterální část autochtonní muskulatury oslovíme nejvíce ze zón uložených proximálně.

Oslovíme-li autochtonní muskulaturu segmentálně, bude do CNS přivedena aferentním

XXXXXXXXXXXXX

STR.149

4.8.4 Shrnutí

Nedokonalá extenze osového orgánu dává vždy základ nedostatečnému držení celého těla (srov. 2.4.3), kdy je porušena jemná koordinace svalů, které jsou uloženy na šíji k podélné ose těla šikmo dorzálně, ventrálně a laterálně. Výsledkem nedokonalé extenzeje patologické otočení hlavy, protože dorzálně uložené svaly jsou v množství svalové hmoty v převaze.

Tendenci k reklinaci hlavy vidíme také u dítěte do věku 3. měsíců, kteréjinak motoricky ohroženo není. Děti s motorickou patologiií mají však v protikladu k těmto dětem hrubě

STR.150

porušeno své posturální řízení (viz 4.7.3). Rozdílné vzory reklinace hlavy mohou být rozlišeny prostřednictvím diferenční kojenecké neurologické diagnostiky (viz 4.7.2).

V globálním vzoru reflexního otáčení bude v první fázi extendovaná páteř napěchovávána přes fovea atlantis proti kondylu os occipitale synergickou funkcí ventrálně, dorzálně a laterálně uložené muskulatury krku. Fixační funkce mm. serrati posteriores superiores zajišt,uje extenzi cervikotorakálního přechodu. Na žebra tak působí páka, která vede k rozš~ření horního hrudního prostoru. Tato fixační funkce je současně předpokladem pro rotační funkci krční páteře v první a druhé fázi reflexního otáčení.

V atlantookcipitálním kloubu převažuje mezi fossae articulares atlantis a kondyly záhlaví lehká rotace a hlavně pohyb do úklonu. V první fázi reflexního otáčení je záhlaví kraniálním bodem opěrné báze. "Napěchovávací" vliv kloubní plochy prvního krčního obratle (vzhledem k začátku rotačního pohybu v první fázi reflexního otáčení - posledního krčm'ho obratle) na bázi hlavy má funkcí krátkých rotátorů hlavy klouzavý vektor. Prostřednictvím "napěchovávacího" a současně rotačního klouzavého pohybu extendované krční páteře proti bázi hlavy poznáme, že reflexně otáčivý děj ze zad na břicho začíná na pletenci pánevním.

V druhé fázi reflexního otáčení se mění situace v atlantookcipitálním kloubu. V první fázi reflexního otáčení se krční páteř účastní na otočení hlavy fázickým pohybem, protože punctum fixum je hlava. V druhé fázi reflexního otáčení je to obráceně. Fázicky se zde točí hlava na extenčně zajištěné krční páteři. Hlava již nemá opěrnou funkci.

4.9 Diferenciace dorzální muskulatury osového orgánu při reflexním otáčení

4.9.1 M. quadratus lumborum a m. serratus posterior inferior jako protihráči šikmé břišní muskulatury (obr. 68)

Po dosažení dorzální flexe pánve a středního postavení lumbosakrálního přechodu, tzn. po proběhlé první fázi reflexního otáčení (viz obr. 46 a 47), může začít rotace pánve. Předpokladem rotace pánve je její šikmé postavení, čelistní polovina pánve je vytahována kraniálně a ventrálně (viz obr. 48 a 49).

M. quadratus lumborum se aktivuje při dorzální flexi pánve ve fixační funkci jako "dorzální břišní sval" (viz Sobotta a Becher, 1957) na obou polovinách těla (obr. 68 a). Asymetrická kontrakce této muskulatury je zřetelná po otočení pánve vlivem prvního šikmého břišm'ho řetězce (viz obr. 49), protože vzniká přenesením těžiště těla při extendované páteři laterálně k záhlavní straně na rameno ve směru lokte.

Šikmým postavením pánve a její rotací k záhlavní straně funkcí prvního šikmého břišního řetězce se silně protáhne m. obliquus abdominis internus záhlavní strany a zesMí se tak opora na dorzolaterální straně pánve. Tato funkce probíhá při vyvážené synergii oboustranně ležícího m. quadratus lumborum a m. serratus posterior inferior.

Oba svaly brzdí otáčení páteře, které se odehrává v torakolumbálním přechodu. Tím se stávají oboustranně uložené svaly m. quadratus lumborum a m. s_erratus posterior inferior skutečně "pravými" partnery břišní muskulatury (viz také 4.6.2).

STR151

Obr. 68 a, b. M. guadratus lumborum a m. serratus posterior inferior při reflexním otáčení. a - V hrvní fázi symetrická funkce oboustranně uloženého rn. guadratus lumborum a m. serratus posterior inferior. b - Při otáčení jsou oba tyto svaly iniciátory kontrakce šikmých břišních svalových řetězců. Šikrná vlákna spodního m. guadratus lumborum a m. serratus posterior inferior ohraničují torakální přechod. Je to neuralgický bod páteře, hranice mezi rotabilním a nerotabilním úsekem páteře. Oba svaly se spolu se stejnojmennými svrchně uloženými svaly ocitnou ve velmi složité fixační funkci při řízení rotace. Do fixační funkce jsou vtaženy ventrální muskcrlaturou. Rozvíjí se opěrná báze na boku, takříkajíc "en passant" přes rameno přímo ve směru opěrné báze lokte a na laterální ploše pánevního pletence s prvními příznaky vertikalizace ve frontální rovině. Definované opěrné body se v tomto ' plynulém" pohybu vpřed stanou fixními body, k nimž pochopitelně bude směřovat směr tahu, popřípadě směr působení muskulatury.

m. quadratus lumborum m. serratus post. inf.

STR.152

4.9.2 Otáčivý děj při cerebrální paréze a jiných motorických poruchách

Děti s infantilní cerebrální parézou mají vedle primitivní ventrální flexe pánve také úzký pas (taille), současně mají i vyklenutou břišní stěnu. Pokud existuje ventrální flexe pánve, nemají m. quadratus lumborum a m. serratus posterior inferior žádnou šanci řídit otáčivý děj v synergii s šikmými břišními svaly. Oba svaly nemohou za existující hyperlordózy lumbální páteře v patologii vykonávat požadovanou vyváženou elastickou synergii v rotačním procesu. Lumbální hyperlordóza existuje i při poruše držení těla, ani zde nemohou tyto svaly vykonávat svou funkci. Nekoordinovaná svalová funkce v této oblasti těla má ve vertikalizační fázi těžké následky. Pacient s dorzálně "nevyvinutým objemem pasu" a vyklenutou břišní stěnou má také torakální kyfózu, cervikální hyperlordózu a málo se rýsuje profil adduktorů lopatky. Vyvíjí se také coxa valga, genua valga a plochá noha.

Když se při léčení reflexní lokomocí zvětší objem pasu a zlepší se profil zad, nezmění se jen konfigurace těchto oblastí, ale zásadně se také zlepší držení celého těla a spontánní pohyblivost. Takový pacient (hlavně to vidíme u dítěte s infantilní cerebrální parézou) už dosáhl funkci otočení ze zad na břicho a přes svou patologickou motoriku (!) vstupuje do vertikalizační fáze. Každý vývoj patologické motoriky je charakterizován již v prvních třech měsících života nedostatečnou extenzí osového orgánu, která je vlastně předpokladem pro rotaci v osovém orgánu.

Upozorňujeme, že dítě s motorickou poruchou nemůže natrénovat vysoce diferencované ovládání svalů, které vzniká v motorickém vývoji automaticky se změnou držení těla! Diferenciace svalů je přístupná jen prostřednictvím automatického globálm'ho systému, jako např. reflexní otáčení, při němž bude třetina hmotnosti těla automaticky držena proti gravitaci (pánev a dolní kočetiny). V této vysoce labilní poloze podélná osa těla vyváženě rotuje. Podobné souvislosti, které jsme popsali na příkladu infantilní cerebrální parézy, platí také pro pacienty s poškozenou ploténkou, apoplexii a u jiných neurologických nebo ortopedických onemocnění.

4.9.3 Neobvyklá funkce m. serratus posterior inferior v procesu otáčení (obr. 69)

V první fázi reflexního otáčení vzniká opěrná plocha na zádech. Opěrnou bázi zobrazuje masivně kontrahovaný m. trapezius, jehož kaudální vrchol končí na Th 10 - 11 (obr. 69 a). M. serratus posterior inferior se oboustranně symetricky napíná. Průběh vláken tohoto svalu (šikmý směr k dlouhé ose těla) je podobný jako průběh vláken pars inferior m. trapezii.

Oboustranně ležící m. serratus posterior inferior táhne při rotaci v druhé fázi reflexního otáčení páteř laterálně a kraniálně vpřed (spodní m. serratus posterior inferior) a hrudník táhne mediálně a kaudálně (svrchní m. serratus posterior inferior, viz obr. 69 b). Tyto okolnosti upozorňují na enormní labilitu v oblasti trupu při rotaci. Mm. serrati posteriores inferiores jsou tak přímí protihráči obou šikmých břišních řetězců.

Podobnou funkci jako mm. serrati posteriores inferiores mají oboustranně uložené části m. trapezius (střední a spodn~. Ovládají rotaci trupu, při níž na spodní polovině těla (v poloze na boku) táhnou distálním směrem k ramennímu kloubu a na svrchní polovině těla jde tah těchto částí m. trapezius proximálně k páteři.

Obr. 69 a, b. M. serratus posterior inferior při otáčení. a - Sy,rnetrická fcxační funkce m. trapezius a m. serratus posterior ir:ferior v první fázi reflexního otáčení. b - Mm. serrati posteriores inferiores a pars transversa et hars ascendens m. trnpezii pracují při. rotaci v antagonistické sy,nergii s oběma šikmými svalovými řetězci břicha (viz obr. 75). Spodní rn. serratus posterior ir ferior, střední a spodní díl m. trapezius se ocitnou ve vyvážené fixační funkci hři vniku opory na lokti v antagonistické synergii s ventrální muskulnturou. Tyto svaly, ­m. serratus posterior inferior a m. trapezius - mají nyní rozhodující vliv při extenzi a extenčním držení páteře - osového orgánu. Bez jejich vyvážené funkce nevznikne opora na lokti s centrovanýrn ramenním kloubern. Všimněme si: osový orgán bude pákou humeru zdvihán, tažen, vzepřen stranou na hýždích. Jak v ramenním, tak také v kyčelním kloubu rta spodní straně se točí jamka kloubu na hlavici. Oba klouby se stávají sférickými klouby.

m. irapezn m. serratus post. inf.

. ..... ,.,.. ~ ,.~,.vi iuci i~ ~ Nam uansversa m. trapezii

STR. 754

Obr. 70. a - První šikmý svalový břišní řetězec. b - M. serrntus posterior inferior spodní strany a m. iliopsoas svrchní strany mají paralelní průběh svalových vláken s prvním šikmým svalovým řetězcem břicha. Jistí labilní torakolumbální oblast. M. pectoralis major se napojí nn jejich vlákna. c - M. serratus posterior inferior svrchní strany a m. iliopsons spodní strany mají paralelní průběh svalových vláken s druhým šikmým svalovým řetězcem břicha. Jsou druhým svalovým zajištěním torakolumbální oblnsti. Pracují v synergii s adduktory a zevními rotátory opěrné dolní končetiny a napojují se na jejich vláknn. d - Druhý šikmý svalový řetězec břichn.

4.9.4 M. serratus posterior inferior, m. iliopsoas jako jeho partner a interkostální muskulatura jako jeho synergista (obr. 70, 71)

Trup je v druhé fázi reflexního otáčení izometricky držen, zatímco spina iliaca anterior superior na čelistní straně se pohybuje ventrálně, kraniálně a mediálně. Spina iliaca anterior superior se stane punctum mobile, jde rotačně spirálovitě dopředu a je tažena řetězcem břišních svalů, který popisujeme jako první břišní řetězec (obr. 70 a). Na vlákna tohoto řetězce se napojuje m. serratus anterior.

M. serratus posterior inferior má při otáčení druhé fáze reflexm'ho otáčení synergickou funkci s m. iliopsoas. Promítá-li se m. serratus posterior inferior ke středu trupu, má své pokračování v m. iliopsoas protilehlé strany trupu. Tzn. pravý m. serratus posterior inferior je partnerem m. iliopsoas levé strany a m. serratus posterior inferior levé strany je partnerem m. iliopsoas pravé poloviny trupu.

M. serratus posterior inferior spodní strany a m. iliopsoas svrchní strany (obr. 70 6) jistí svou fixační funkcí labilní oblast torakolumbálm'ho přechodu. Oba svaly leží souběžně s průběhem vláken prvního šikmého řetězce břicha. Tento řetězec se napojí na m. pectoralis

I~i:..,, major, který točí svým směrem tahu hrudník k opěrné horní končetině.

Svrchní m. serratus posterior inferior a spodní m. iliopsoas (obr. 70 c) svým průběhem vláken se napojí na druhý šikmý svalový řetězec břicha (obr. 70 d). Toto je druhé zajištění páteře v torakolumbálním přechodu při rotačním procesu.

Tím je svalový "neuralgický bod" na torakolumbálním přechodu při rotaci zajištěn (viz k tomu také vliv m. latissimus dorsi na autochtonní muskulaturu, 4.9.6).

Spodní m. iliacus (obr. 70 c), který jde od vnitřní strany lopakty kosti pánevní, točí pánev v synergii se zevními rotátory a addukotry ventrálně, zatímco m. psoas major, který jde od boční plochy 12. hrudm'ho obratle a prvních čtyř těl bederních obratlů a od příčného výběžku 5. bederm'ho obratle, pohybuje bederní páteř do extenze (inklinace). Kromě této funkce také točí trup dorzálně.

Výsledek vektorů spodní části m. iliopsoas směřuje při otáčení pánve k tuberculum minus. Vzniká tak formativní vliv na úhel krčku ve smyslu zmenšení kolodiafyzárního úhlu. Toto zmenšení představuje v prvním roce života asi 25" Směr tahu adduktorů a zevních rotátorů jde při rotačním ději ke kolennímu kloubu. Tím se acetabulum rotuje klouzavě na hlavici femuru. Tento fakt působí formativně proti valgozitě stehenního krčku (viz str. 112) a také proti antetorzi.

V první fázi reflexm'ho otáčení se m. iliopsoas kontrahuje oboustranně se směrem tahu k páteři ve fixační funkci (viz obr. 71 a, hlavně obr. 47). V druhé fázi reflexm'ho otáčení zůstává tento sval v kontrakci, přičemž směr kontrakce spodm'ho m. iliopsoas je distální (obr. 70 c).

Obr. 70. a - První šikmý svalový břišní řetězec. b - M. serrntus posterior inferior spodní strany a m. iliopsoas svrchní strany mají paralelní průběh svalových vláken s prvním šikmým svalovým řetězcem břicha. Jistí labilní torakolumbální oblast. M. pectoralis major se napojí nn jejich vlákna. c - M. serratus posterior inferior svrchní strany a m. iliopsons spodní strany mají paralelní průběh svalových vláken s druhým šikmým svalovým řetězcem břicha. Jsou druhým svalovým zajištěním torakolumbální oblnsti. Pracují v synergii s adduktory a zevními rotátory opěrné dolní končetiny a napojují se na jejich vláknn. d - Druhý šikmý svalový řetězec břichn.

1 . Sikmý bři~ní řetézec

. I rn. macus m. psoas major

m. iliopsoas

m. serratus post. inf.

111. fIJVAS ftla)Of

m. iliopsoas

m. pectineus

m. adductor longus et brevis m. adductor magnus

...

2. šikmý břišní Petězec