Čumpelík, spinální cvičení a Kolář REHABILITACE podle Čumpelíka (postura - dýchání - koncentrace)

Z KNIHY

Karel Kolář : REHABILITACE V KLINICKÉ PRAXI

K cvičením, která ovlivňují posturální funkce, patří spinální cvičení podle Jiřího Čumpelíka. Nemají ob­vyklý charakter posilování či protahování svalstva, jde při nich o změnu aferentace vedoucí ke změně moto­rické odpovědi CNS.

Každému cvičení předchází napřímení (nastave­ní polohy), které je pak udržováno i během cvičení. »Správné (ideální)« nastavení výchozí polohy před­chází vertebrogenním obtížím. Podílí se na něm nejen páteř, ale celé tělo - koordinace a integrace různých svalových souher s dýcháním a polohou nohou. Celý tento provázaný komplex zajišt'ující zaujetí polohy pro účelový pohyb se v podobě »programu« fixuje nebo spíš aktualizuje v CNS, odkud je posléze automaticky »spouštěn«.

Pomocí cvičení se vyvolává obnova programu pro vzpřímené držení těla, který u dítěte fungoval, ale z různých důvodů byl (během dospívání i poté) mo­difikován, »zastřen«.

V následujícím odstavci jsou naznačeny jednotli­vé složky napřímení, které jsou základem a součástí všech dalších cvičení a bez nichž je účinnost cvičení nejistá (podrobněji viz Čumpelík, 2006).

Příklad cvičení

Výchozí poloha: leh skrčmo, kolena u sebe, paže v upažení, dlaně vzhůru.

Průběh cviku: cvičenec zpevní nohujako při úcho­pu. To znamená, že rozevře chodidlo. Tuto funkci za­jišfují především svaly m. peroneus longus a m. tibialis posterior (obr. 2.4.1.27.) a dále mezikostní svaly (obr. 2.4.1.-28A,B). Vzniklý tvar a svalové předpětí nohou (úchop) spouští aferentní impulsy do CNS, který pak aktivuje vzpřímení (držení) těla. Jestliže je nastavení nohou správné, nastaví se automaticky bránice pro "ideální« typ dýchání a nastane změna v pletenci ky­čelním a ramenním. Jedná se o dechový pohyb, kdy se žebra pohybují laterálně, sternum se nezvedá a brá­nice oporou o abdominální oblast zvýší tlak v břišní dutině a stabilizuje tělo. Na základě těchto změn dojde k napřímení páteře (cvičenec má pocit lehkosti, jako by vyrostl o pár centimetrů). Nyní provedeme torzní pohyb páteří tak, že nohy, kolena a pánev se pohybují vpravo a současně hlava vlevo (obr. 2.4.1.-29.). Toto základní nastavení nohou udržujeme po celý průběh cvičení; v ideálním případě přetrvává i po cvičení. Důležitým momentem je, aby si cvičenec uvědomoval tento úchop a změny, které nastávají i na vzdáleněj­ších místech. Napřímení pak není rigidní polohou, ale programem, který zajišťuje spolupráci agonistů a an­tagonistů v jakékoli poloze.

Podmínkou účinnosti cvičení je soustředění, tedy schopnost udržet pozornost na činnost, kterou právě vykonáváme. Tím se zlepší svalová koordinace a ki­nestetické cítění. S prohloubenou praxí se navozené dechové pohyby stávají i diagnostickým nástrojem. Pohyb vycházející z »osového orgánu« se jeho prota­žením a stabilizací stává plynulým. Důležitá je sou­stavnost a neuspěchaný postup. Jedině pak mohou mít cvičení trvalý účinek - zlepšení stabilizace páteře, kloubní pohyblivosti, koordinace pohybů, tedy nápra­vu špatných posturálních návyků. A nejen to - může dojít ke zmírnění stresů (a podobných poruch), ne­bot' tento způsob cvičení vytváří pocit vnitřního kli­du, který může přetrvávat i po cvičení. Tato metoda je účinná jak v prevenci, tak při léčbě chronických bolestí zad, zvláště těch, které mají posturální základ. Může však prospět i při opakovaných úrazech z pře­tížení pramenících ze špatného vyvážení jednotlivých segmentů páteře a jejich nedostatečné stabilizace.

Proces uvědomování, o němž už byla řeč, je nedíl­nou součástí cvičení postury.

Je například známo, že není možné ovládat jed­notlivé svalstvo přímo (např. hluboké svaly zádové), nýbrž nepřímo tím, že se mysl koncentruje na účel pohybu, který automaticky nastaví opěrné body. Zís­káváním zkušeností z cvičení se postupně posiluje uvědomění o těchto opěrných bodech a posléze si prostřednictvím propriocepce lze uvědomovat změ­nu napětí a uvolnění svalů i na místech od opěrných bodů vzdálenějších.

Navrhovaná cvičení postury představují proces, je­hož fáze se vyznačují stupňující se mírou pokročilosti. Nejprve se musíme naučit zaujímat polohu podle vněj­ší logiky motoriky (na základě znalosti anatomie), byť dosud s nekultivovanou myslí a nedostatečně jemným vnímáním. Důraz se klade na vnější formu zaujímané polohy. V tomto stadiu je nutné pochopit celkový rá­mec polohy a ponechat zatím stranou detaily programu jejího řízení. Je důležité získat pevnost a klid ve výcho­zí poloze. Pocit posturální jistoty, která se průběžným cvičením stává stále zřejmější a samozřejmější, umož­ňuje přejít do další fáze. Změna aferentace do CNS z nově zaujatých poloh mění uvědomění si výchozí polohy, v tomto případě napřímení. Uvědomění je nyní zřetelnější a dřívější modifikovaná poloha již nebrání zaujmout polohu novou, přičemž následný pohyb je koordinovaný a přirozený Uvědomění přechází v sou­středěnou, případně meditativní pozornost. Možná bychom tu mohli použít přirovnání ke hře na klavír. Virtuoz, který ovládl techniku hry na klavír, už při hře vnímá pouze hudbu a zprostředkuje ji posluchači svým tělesným pohybem, aniž si jej uvědomuje, tento pohyb je zcela automatický Analogicky jako se klavírista na­učí v první fázi ovládat techniku pohybu prstů a jejich skupin na klávesách, hledá cvičenec v první fázi techni­ku přesného pohybu, poznává svalová zřetězení, která se na něm podílejí, a učí se je ovládat. Ve druhé fázi už dochází k transformaci: stejně jako zaměření klaví­ristovy pozornosti na správný prstoklad přechází v za­měření pozornosti na hudbu, přechází u pacienta při zaujímání postury v zaměření na držení těla a pohyb ustupuje do pozadí. Klavíristovy prsty jsou nyní zcela ve službách hudby a právě tak se ocitá hybný systém plně ve službách zamýšleného pohybu. Transformace pozornosti, k níž na této úrovni došlo, umožňuje vědo­mý přístup do vyšších úrovní řízení držení těla.

Při cvičení obracíme pozornost k postuře, jejímu charakteru a možné proměně. Správné držení těla je především prevencí chorob páteře, ale může nepřímo ovlivňovat i funkci jiných tělesných systémů. Vždy je nutné mít na vědomí, že postura, na níž se podí­lejí různé komponenty těla (dýchání, svalové souhry, opora o nožní klenbu, koncentrace mysli), jejich ko­ordinace a integrace se nedá »cvičit«, ale

Obr. 2.4.1.-29. Spinální cvik vleže na zádech

musí se na­stavit.

Obr.2.4.1.-28. Mezikostní svaly.A-mm. interossei dorsales; B-mm. interossei plantares

Str.233

1. Fyzioterapeutické metody a koncepty

Rekuperace svalové tkáně však není jediným fak­torem pro určení délky přestávky. Při cvičení dochází i k výrazné únavě řídících složek a často právě jejich funkce limituje kvalitu výkonu při cvičení. Únava řízení se pak projevuje poruchou mezisvalové, resp. vnitrosvalové koordinace (třes) a poruchami kon­centrace. Délku přestávek je proto v zájmu zachování kvality pohybu často nutné přizpůsobit individuální schopnosti dostatečně restaurovat kvalitu řízení.

Rychlost pohybu při cvičení

U klasických izotonických cvičení lze využívat různý poměr doby trvání koncentrické a excentrické fáze cviku, případně i s vloženou izometrickou výdrží na konci koncentrické fáze. Je takto ovlivňována doba, po kterou je sval při cviku udržován pod napětím. Tento parametr spolu s intenzitou cvičení ovlivňuje velikost odezvy na silové cvičení (Bird et al., 2005).

V praxi nejčastěji používáme relativně rychlá opa­kování s 1 sekundu trvající koncentrickou (CON) a 2 sekundy trvající excentrickou (ECC) fází. Lze však uplatnit i jinou kadenci, např. pomalá opakování s dvousekundovou CON a čtyřsekundovou ECC fází, nebo superpomalá opakování s 10 sekundami CON a 5 sekundami ECC fáze.

Rychlejší průběh cvičení vede k větší hormonální odezvě a dochází při něm k vyššímu energetickému výdeji než u superpomalých cvičení. Pomalá rych­lost (2 sekundy CON, 4 sekundy ECC) při OM 8-12 vykazuje nejvyšší nárůst svalové síly a hypertrofii v kontrastu k superpomalým opakováním (Bird et al., 2005). Rychlá opakování omezují prostor pro průběž­né korigování pohybové koordinace.

V případě chybějící předchozí zkušenosti s cvi­čením se doporučuje pomalejší rychlost opakování (2 sekundy CON, 4 sekundy ECC) (Bird et al., 2005). Pokročilejší jedinci mohou postupně zvyšovat rych­lost opakování a tím i potenciál k razantnějšímu zvýšení svalové síly. S vyšší rychlostí pohybu se však zvyšuje také riziko poranění muskuloskeletálního systému (Westcott, 2001).

Frekvence cvičení

Tréninkovou frekvencí se rozumí počet cvičebních jednotek za určité časové období, obvykle za 1 týden. Fáze odpočinku mezi dvěma cvičebními jednotkami musí být optimálně dlouhá, aby umožnila adekvát­ní zotavení po zatížení. Během této doby dochází ve svalu (a dalších orgánech) k doplnění vyčerpaných energetických substrátů a resyntéze bílkovin podle teorie superkompenzace, později i k navýšení jejich původních hodnot. V případě správného načasování další zátěže má organismus lepší výchozí podmínky pro její zvládnutí.

Doba, za kterou dojde k doplnění vyčerpaných lá­tek, se nazývá návratový čas. Jeho délka je závislá na

233

řadě faktorů, z nichž kromě intenzity předchozí zátě­že hrají roli např. faktory psychologické a nutriční.

U jedinců bez předchozí zkušenosti se silovým tré­ninkem je optimální frekvence 2-3 cvičební jednotky týdně, později lze v případě potřeby frekvenci zvýšit. Jednotlivé svalové partie obvykle vyžadují 2-4 dny na zotavení, proto se v praxi při vyšší frekvenci »celotělo­vých« cvičebních jednotek používá split systém, kde se neprocvičuje celé tělo v jednom cvičebním dni, ale procvičení jednotlivých partií je rozděleno do něko­lika dní.

Cvičení běžně užívaná v léčebné rehabilitaci ob­vykle nekladou na cvičícího jedince výrazné silové nároky. Jejich cílem je především mezisvalová koordi­nace. Nízká intenzita takových cvičení zpravidla ne­způsobuje výraznější vyčerpání metabolických zásob ze svalu, proto se mohou opakovat i vícekrát denně.

1.1.4. Dynamická neuromuskulární stabilizace

Prostřednictvím technik dynamické neuromuskulár­ní stabilizace (DNS) podle Koláře ovlivňujeme funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Tento kon­cept obsahuje obecné principy, a proto jej zařazujeme mezi obecné fyzioterapeutické metody.

Při běžném způsobu posilování svalů se vychází především z anatomické funkce. Posilovací cvičení jsou odvozena ze začátku a úponu svalu. Na tomto principu je sestrojena i většina posilovacích strojů používaných v posilovnách. V léčebné rehabilitaci se z tohoto pohledu cvičí většinou podle svalového testu.

Při rozvoji síly svalu však nelze vycházet pou­ze z jeho začátku a úponu, ale i z jeho začlenění do biomechanických řetězců. Ty však nelze odvozovat pouze z anatomických souvislostí (jak jsou prezento­vány většinou autorů), ale také z řídících procesů CNS (centrálních programů). Jestliže cvičíme například prsní svaly jsou vždy aktivovány i svaly, které stabili­zují jejich úpony, tj. svaly zádové, bránice, břišní svaly atd. Tato funkce je automatická a u většiny lidí velmi omezeně ovládaná volním způsobem, nemluvě o hlu­bokých svalech, které jsou pro posturální (stabilizač­ní, zpevňovací) funkci obzvláši důležité.

Obr. 1.1.4.-1. Jednotlivé články skeletu musí být zpevněny vyváženou aktivitou mezi svalovými antagonisty. (a) - fyziologický stav,

(b) - posturální instabilita

.

234

Za statické situace (ve stoji, v sedu) i při pohybu (lokomoci) jsou jednotlivé pohybové segmenty zpev­něny koordinovanou aktivitou agonistů a antagonistů - koaktivační aktivitou (koaktivační synergií) (obr. 1.1.4.-la).

Posturální aktivita doprovází pohyb jako stín (Magnus, 1924). Možná bychom toto tvrzení mohli poopravit: posturální aktivita předchází a doprová­zí každý cílený pohyb. I když sval ve své anatomické funkci (odvozené z jeho začátku a úponu) dosahuje maximálních hodnot (při vyšetření svalovým testem), jeho zapojení v konkrétní posturální (stabilizační) funkci (biomechanickém řetězci) může být zcela ne­dostatečné a sval v této funkci selhává.

V případě insuficience svalu při zpevnění seg­mentu(ů) jde o posturální instabilitu (obr. 1.1.4.-lb). Chybný nábor svalů při stabilizaci si jedinec automa­ticky a neuvědoměle zafixuje do všech vykonávaných pohybů a cvičení. Důsledkem je stereotypní přetěžo­vání, které je významným etiopatogenetickým fakto­rem řady hybných poruch.

Již v kap. 1.1.1. Vyšetření posturálních funkcí v od­díle A jsme popsali, že posturální instabilitu nevyšet­říme svalovým testem, ale pomocí cílených posturál­ních testů, a některé testy jsme také uvedli. Takovým příkladem posturální instability je vychýlení lumbo­sakrálního úseku z neutrálního postavení, projevující se u pacienta, který v poloze vleže na břiše pomalu zvedá hlavu a horní část trupu (test extenze) (obr. 1.1.4.-2a,b).

Obr. 1.1.4.-2a,b. Při extenzi trupu dojde k pohybu pánve do anteverze. (a) -výchozí poloha, (b) - provedení extenze trupu s anteverzí pánve a často i hyperextenzí krční páteře

Posturální instabilita lumbosakrálního úseku se projeví pohybem pánve do anteverze

Anteverze pánve je naklopení pánve vpřed a v rámci dolního zkříženého syndromu je dle Jandy lumbální hyperlordóza primární a anteverze je sekundární. Dochází také k přetěžování kyčelních kl. a LS přechodu s hrozící diskopatií až herniací L5 - S1.

Obr. 1.1.4.-3. Abnormální posturální vzor v poloze na břiše

Obdobně se tato posturální instabilita projeví při vyšetření flexe v kyčelním kloubu vleže i vsedě, kdy dojde při nedo­statečné stabilizaci úponové oblasti flexorů kyčelního kloubu (upínají se na pánev a Th/L přechod) k ante­verzi a lateralizaci pánve a k extenčnímu nebo laterál­nímu souhybu v Th/L přechodu. Znamená to, že svaly (v některých případech spolu s vazivovým aparátem), které by měly zpevňovat tento segment, jsou oslabené nebo je stereotyp chybně naučen. Tato posturální in­stabilita není omezena pouze na lumbosakrální úsek,

ale významně ovlivňuje i svalovou koordinaci na kon­četinách.

Aby nedocházelo k přetížení měkkých tkání a ske­letu, musí svalová aktivita, resp. centrální nervový systém a vazivový aparát, zajistit, že zpevňování seg­mentu(ů) se děje v centrovaném postavení kloubu (jde o neutrální polohu)

(viz oddíl A. Diagnostické postupy, kap. 1.2. Kineziologie a klinické vyšetření kloubního systému, Centrované postavení kloubu).

(distální - okrajový, vzdálený od středu těla)

Předpokladem je rovnováha mezi svaly v celém bio­mechanickém řetězci a také mezi vynaloženou stabili­zační svalovou silou a velikostí zevní síly.

Porucha segmentální stabilizace kloubů je nejčas­těji způsobena:

1. chybnou neuromuskulární kontrolou. Jejími hlavními příčinami jsou:

a) porucha posturálního vývoje. Porušení svalové souhry vzniká v souvislosti s abnormálním po­sturálním vývojem. Jde o špatně založený po­sturálně lokomoční vzor (obr. 1.1.4.-3.);

b) habituace chybných dynamických stereotypů. Po­rucha svalové souhry vzniká chybně naučenou a fixovanou činností (špatný trénink, profese s jednostrannou posturální zátěží, kulturní a es­tetické faktory, nedostatečná schopnost relaxace a s tím spojená porucha selektivní hybnosti ap.);

c) ochranné (protektivní) funkce CNS, resp. svalů. Reakcí či adaptací CNS na patologickou situaci dochází k charakteristickým změnám svalového napětí a tím vždy i celé postury;

2 nedostatečností svalů, které segmentální stabi­lizaci kloubů zajišt'ují. Motorické programy za­jišfující stabilizační svalové souhry mají i »silový rozměr«. Znamená to, že i tam, kde za běžných podmínek funguje stabilizační funkce fyziologic­ky, lze ji v této kvalitě při působení zevních sil re­alizovat pouze do určité míry zátěže. Toho se čas­to využívá v diagnostice, kdy v definované pozíci nebo pohybu přidáme odpor, či jinak ztížíme zevní podmínky, což pomůže zvýraznit pohybovou, resp. posturální patologii. Příkladem může být test ná­klonu, při němž jedinec ve vzporu klečmo přenese váhu na horní končetiny, a sledování kvality sva­lové souhry může ozřejmit insuficienci stabilizace (str.235)

zejména lopatky a ramenního pletence. Správně vedeným cvičením posilujeme pohyb i svalové souhry zajišfující tomuto pohybu adekvátní postu­rální stabilizaci.

235

zejména lopatky a ramenního pletence. Správně vedeným cvičením posilujeme pohyb i svalové souhry zajišfující tomuto pohybu adekvátní postu­rální stabilizaci. Při každém posilovacím cviku se zároveň posiluje i aktuální držení těla včetně jeho dynamiky Proto musí být při každém posilovacím cvičení respektovány zásady tzv. funkčně centrova­ného držení a pohybu v něm. Jen tak budou spolu s primárním pohybem posilovány i fyziologické stabilizační svalové souhry a cvik bude mít v celé pohybové soustavě pozitivní odezvu;

Při každém posilovacím cviku se zároveň posiluje i aktuální držení těla včetně jeho dynamiky Proto musí být při každém posilovacím cvičení respektovány zásady tzv. funkčně centrova­ného držení a pohybu v něm. Jen tak budou spolu s primárním pohybem posilovány i fyziologické stabilizační svalové souhry a cvik bude mít v celé pohybové soustavě pozitivní odezvu;

insuficience = nedostatečnost, selhání činnosti, slabost, neschopnost plnění

3. vazivovou insuficiencí a poruchami lokálních, regionálních a globálních anatomických para­metrů. Charakter mezenchymálních tkání a ana­tomické parametry (torzní a kolodiafyzární úhel kyčelního kloubu, tvar čéšky, postavení jamky ramenního kloubu atd.) jsou významné faktory, které ovlivňují stabilizaci kloubu během působení zevních sil. Na rozdíl od svalové funkce tuto situa­ci cvičení zásadním způsobem kauzálně neovlivní, ale může ji alespoň kompenzovat. V některých pří­padech jsou řešením korekční operace.

Obecné principy nácvikových technik

1. Při cíleném ovlivňování stabilizační funkce využí­váme obecné principy vycházející z programů zra­jících během posturální ontogeneze (globální vzo­ry - ipsilaterální a kontralaterální vzor lokomoce, centrace kloubu a její reflexní vliv na stabilizační funkci, facilitaci pomocí spoušiových zón, opěrné funkce, odpor proti plánované hybnosti atd.).

2. Cvičení začínáme ovlivněním trupové stabiliza­ce, resp. hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP), která je základním předpokladem pro cí­lenou funkci končetin.

3. Svaly cvičíme ve vývojových posturálně lokomoč­ních řadách. Začlenění svalů do těchto řetězců, resp. centrálních biomechanických programů, umožňuje modulovat automatické zapojení svalu vjeho posturální funkci.

4. Při volbě cvičení pro ovlivnění (segmentální) sta­bilizace je třeba respektovat, že zpevnění segmentu není nikdy vázáno pouze na svaly příslušného seg­mentu, ale vždy je začleněno do globální svalové souhry vycházející z opory.

5. Posturální (zpevňovací) síla musí vždy odpovídat síle svalů, které pohyb provádějí (fázické hybnosti), tzn. že síla, která pohyb provádí, nesmí být větší, než je síla stabilizujících svalů, jinak pohyb vychází z náhradního řešení (provádějí jej náhradní silnější svaly).

Pozn.: volba cvičení vyplývá z cíle, kterého chceme dosáhnout. Jedním z hlavních cílů je volní kontrola automatické posturální funkce svalů. Edukovanou souhru stabilizačních svalů se postupně snažíme zařa­dit do běžných denních činností.

235

Nácvik posturální stabilizace páteře

U pacientů s posturální instabilitou je třeba začít ovlivněním koordinace trupové stabilizace. Ovlivnění hlubokého stabilizačního systému páteře musí před­cházet cvičení ve vývojových řadách. Tato cvičení vy­cházejí ze základního posturálního vzoru (zpevnění trupu) pro cílený pohyb horních a dolních končetin, resp. pro lokomoci. Neexistuje pohyb končetin (lo­komoce) bez zpevnění (stabilizace) trupu jako celku. Každý fázický pohyb vyžaduje trupové zpevnění, je­hož kontrola je u většiny lidí s poruchami hybného aparátu narušena a je třeba ji přepracovat. Při reflexní lokomoci je stabilizační aktivita trupu (spojená s re­spiračním stereotypem) první aktivitou, která se při reflexní stimulaci objeví, a to v jakékoliv výchozí po­loze (na zádech, na břiše, v první pozici ap.).

Hrudní koš, páteř a pánev tvoří společný základ pro všechny pohybové činnosti. Stabilizační funkce je integrována do všech pohybů automaticky a mimo­volně. Souhru svalů, která ji zajišťuje, je třeba brát za základ pro všechna cvičení. Hlavním předpokladem je opět znalost fyziologické souhry, tj. tzv. ideální vzor hluboké stabilizace páteře (viz Speciální část knihy, kap. 2. Léčebná rehabilitace v ortopedii a traumato­logii, 2.4.1. Páteř, Vertebrogenní algický syndrom, Rehabilitace).V této souvislosti vycházíme z držení těla, které se realizuje jako program během posturál­ní ontogeneze a my můžeme tento program (souhru) reflexně vyvolat.

Ve většině terapeutických konceptů a preventiv­ních přístupů je preferováno jako výchozí posturál­ní nastavení napřímené držení páteře. Všichni jsme mnohokrát slyšeli povel »narovnej se«. V tom se jed­notlivé koncepty neliší. Rozdíl je však v pohledu na držení hrudníku, lopatek a pánve a tím i na svalové souhry, které stabilizaci zajištují. Napřímené držení páteře je doporučováno jednak z pohledu ergonomic­kého, tj. při běžných pohybových činnostech (domácí práce, zvedání břemen atd.), jednak při cíleném cvi­čení stabilizace, cvičení proti odporu. Velmi známý je z tohoto pohledu např. Briiggerův koncept, ze kterého vychází tzv. škola zad. Výchozím modelem je Brůg­gerův sed, který je vyžadován jako základní pracovní poloha (obr. 1.1.4.-4.).

Pro dosažení potřebného napřímení páteře bývá rovněž doporučována šikmá opěrná plocha pod hýž­děmi, která má klopit pánev více dopředu. Při naklope­ní pánve ventrálně dojde k prohnutí páteře v bederní oblasti a tím k napřímení páteře. Ramena jsou tažena směrem dozadu, dolní končetiny jsou rozkročeny na šířku ramen a nohy jsou položeny celou plochou na podložce. Úhel v kloubech dolních končetin je 90°. Popsaná poloha páteře, pánve, hrudníku a ramen je začleněna do běžných pohybových činností a je vy­užívána i při cvičení proti pružnému odporu. Mód­ ní je sezení a cvičení v této poloze na labilní ploše, nejčastěji na míči.

e .

236

' Obr. 1.1.4.-4. Briiggerův sed doporučované držení těla při pracovních činnostech

Obecná část B. Terapeutické postupy

Obr. 1.1.4.-Sa,b. Pro správné držení těla je vedle napřímení páteře důležité kaudální postavení hrudníku a neutrální postavení v lumbosakrálním a thorako­lumbálním přechodu

Na rozdíl od vývojového konceptu (obr. 1.1.4.-5a) v tomto modelu držení není správně akceptována úloha hrudníku při tvorbě a kontrole ni­trobřišního tlaku (obr. 1.1.4.-5b).

Doporučované postavení hrudníku či porucha jeho dynamiky neumožňuje z biomechanického hle­diska potřebnou aktivitu bránice a tomu odpovídající kontrolu nitrobřišního tlaku pomocí laterální skupi­ny břišních svalů, což podmiňuje insuficienci přední stabilizace páteře. Obdobně je tomu s pánví, která se u pacientů s fixovanou hrudní kyfózou při napřímení páteře staví do nadměrné anteverze. Tento koncept také nedostatečně přihlíží k úrovni a distribuci svalo­vého napětí ve výchozích polohách, v průběhu cílené­ho cvičení i v běžných denních aktivitách.

U pacientů, kteří mají poruchu anatomických po­měrů (zvýšený sklon pánve, atp.) spojenou s poruchou kontroly nitrobřišního tlaku, považujeme tato fakta za zvlášt' podstatná, protože pacient při stabilizaci použi­je nadměrnou sílu v povrchových extenzorech páteře, což vede k nerovnováze vnitřních sil a přetížení lum­bálního úseku páteře.

Při ovlivnění trupové stabilizace se zaměřujeme na:

· ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše;

· ovlivnění napřímení páteře;

· nácvik posturálního dechového stereotypu a stabi­lizační funkce bránice (kontrola nitrobřišního tla­ku);

· nácvik posturální stabilizace páteře s využitím re­flexní lokomoce;

· nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v mo­difikovaných polohách;

· cvičení posturální funkce ve vývojových řadách.

Ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše

Jedním z důležitých předpokladů pro fyziologickou stabilizaci páteře je ovlivnění postavení a dynamiky hrudního koše. Při napřímené hrudní páteři se snaží­me uvolnit inspirační postavení hrudního koše a do­sáhnout separovaného pohybu hrudníku, tj. pohybu hrudního koše nezávisle na pohybu hrudní páteře. Patologický je souhyb hrudníku s páteří, nebof ne­dochází k dostatečnému pohybu v kostovertebrálním

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Obr. 1.1.4.-6. obr chybí str 236

(a) - neutrální postavení hrudníku při napřímené hrudní páteři,

(b, c~ - souhyb hrudníku a páteře

237

skloubení a při exspiračním a inspiračním pohybu hrudníku vzniká flekční a extenční souhyb páteře vy­cházející především z Th/L oblasti (obr. 1.1.4.-6a,b,c).

Tato porucha je spojena většinou se zkrácením po­mocných dýchacích svalů (především prsních a ska­lenových svalů) a horních fixátorů lopatek. Spolu s ovlivněním inspiračního postavení provádíme uvol­nění tuhosti hrudníku (to považujeme za zvláště vý­znamné), a to především v oblasti dolních žeber. Pou­

Obr. 1.1.4.-8a,b. Odpor kladený na dolní aperturu hrudní­ku při inspiriu. Hrudník nastavíme do kaudálního postavení (a), před inspiriem manuálně komprimujeme dolní aperturu hrudníku (b)

ze u volného hrudníku může dojít při aktivaci bránice k rozšíření hrudního koše a tím i k rozšíření meziže­berních prostor (nejvíce mezi dolními žebry).

Příklad nácviku

Pacient leží na zádech, dolní končetiny jsou ve flexi a v mírné abdukci (na šíři ramen), chodidla jsou opře­na o podložku. Hrudní páteř je napřímena. V této po­loze uvolňujeme měkké tkáně laterální stěny hrudní­ku (obr. 1.1.4.-7.).

Ve stejné poloze provedeme pasivní nastavení hrudníku do maximální možné kaudální pozice. Prsní a břišní svaly musí být relaxovány. V tomto postavení vytvoříme mírný tlak proti dolním žebrům a pacient nadechuje proti našemu odporu (obr. 1.1.4.-8a,b).

Snažíme se o maximální rozšíření dolní hrudní apertury (včetně ve směru nazad) bez kraniálního po­hybu hrudníku a bez zapojení povrchových extenzo­rů páteře. Břišní svaly i pomocné dýchací svaly musí zůstat relaxovány. Toto cvičení je možné provádět i s pomocí odporu vytvořeného therabandem (obr. 1.1.4.-9.).

Ovlivnění napřímení páteře

Dalším předpokladem fyziologické stabilizace páteře je nácvik jejího napřímení. Nejčastěji se u pacientů s poruchami stabilizace pohybuje hrudní páteř jako rigidní celek, chybí izolovaný pohyb v jednotlivých segmentech. Pro léčbu používáme mobilizační tech­niky do trakce a nacvičujeme napřímení hrudní pá­teře. K tomu je důležitá správná fixace lopatek. Fixace lopatek tahem svalů směrem k páteři (do addukce) neumožní její napřímení a blokuje vzpřimovací ak­tivitu hlubokých paravertebrálních svalů. Z těchto důvodů provádíme nácvik extenze, resp. napřímení hrudní páteře, nejprve s oporou horních končetin, tzn. v uzavřeném kinematickém řetězci.

Příklad nácviku

Pacient leží na břiše, horní končetiny jsou opřeny předloktím o podložku, dlaně jsou položeny na pod­

Obr. 1.1.4.-7. Uvolňování měkkých tkání

Obr. 1.1.4.-9. Nádech s využitím therabandu

238

ložce, hlava je napřímena. Pacient se opírá o mediál­ní epikondyly. Při jejich zatlačení do podložky zvedá hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla (obr. 1.1.4.-l0a-f)

Zvednutí hlavy vychází ze střední hrudní páteře. Krční páteř je při zvedání hlavy napřímena a nedo­chází k prohnutí v její dolní části. Lopatky přiléhají k hrudníku a mají tendenci k pohybu směrem k opěr­ným bodům. Pro napřímení hrudní páteře je velmi důležitá aktivita m. serratus anterior, který fixuje lo­patky. Jeho stabilizační aktivita je možná pouze při aktivaci laterální skupiny břišních svalů, které spolu s bránicí vytvářejí punctum fixum. Důležitá je vzpři­movací funkce adduktorů lopatek a adduktorů ra­menního kloubu. Jejich směr tahu není k páteři, ale k opoře na mediálním epikondylu humeru.

Nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice Správný způsob dýchání je dalším předpokladem fy­ziologické stabilizace páteře. Platí to však i opačně: postura velmi citlivě ovlivňuje dýchání, jde o tzv. po­sturálně dechovou funkci bránice. Naším cílem je zajistit zapojení bránice do dýchání a tím i do stabili­začních funkcí bez účasti pomocných dýchacích sva­lů. Předpokladem pro tuto funkci je napřímení páteře

Obecná část B. Terapeutické postupy

a nastavení hrudníku do kaudálního postavení. Při nádechu se žebra pohybují laterálně (křídlový pohyb), dolní hrudní apertura se rozšiřuje, sternum se pohy­buje ventrálně a při dýchání se nezvedá. Břišní sva­ly jsou oporou pro bránici. Důležité je, aby se břišní stěna nerozšiřovala pouze dopředu, ale všemi směry (do stran a dozadu). Nesmí docházet ke kraniálnímu souhybu umbiliku (jeho pohyb dokazuje nežádoucí tah svalů kraniálním směrem).

Aktivace bránice má stěžejní roli nejen pro dýchá­ní, ale i pro fyziologickou stabilizaci trupu (viz obr. 1.2.3.-5.). Nácvik provádíme v různých polohách. Při tomto cvičení se učíme zapojovat bránici, jejíž funkci si během stabilizace vůbec neuvědomujeme. Po určité době cvičení s uvědoměním a korekcí můžeme nepří­mo rozeznat její polohu, aniž bychom věděli o jejím anatomickém umístění.

Příklad nácviku

Pacient leží na zádech, nohy má mírně od sebe, kole­na pokrčená, chodidla spočívají na podložce. Koleny pohybuje několikrát k sobě a od sebe a pak je ustálí v takové poloze, která nevyžaduje žádné vědomé úsilí. Vhodná je také poloha, kdy dolní končetiny jsou v ab­dukci na šíři ramen, v kyčelních a kolenních kloubech je nastaven úhel 90° a jsou opřeny lýtky o podložku.

Obr. 1.1.4.-10. Fyziologický (a)

a patologický (b) vzor

u dítěte ve věku 4 měsíců. Nácvik napřímení páteře s oporou horních končetin ve fyziologickém (c, d)

a patologickém (e, ~ provedení

239

Obr. 1.1.4.-11. Pacient roztlačuje břišní dutinu proti odporu

Obr. 1.1.4.-12. Reflexní stimulace

podle Vojty-varianta reflexního otáčení

V této poloze pacient vydechne, zadrží dech, a aniž by se nadechoval, pohybuje hrudníkem a břišní dutinou obdobně, jako by dýchal. Obsah břicha se chová více­méně jako tekutina, my cvičením měníme tlak v břišní dutině. Při instrukci musíme dbát na to, aby se tento tlak z břišní dutiny šířil rovnoměrně na všechny stra­ny, a to i dozadu proti podložce a především, aby se rozšířil podbřišek (zvýšený tlak se snažíme nasměro­vat dolů směrem pod pupek do třísel a pánve). Stejné cvičení provádíme při nádechu.

Další variantou cvičení ve výše popsané poloze je nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Cvi­čení provádíme tak, že pacientovi v oblasti třísel nad hlavicémi kyčelních kloubů prsty mírně zatlačíme dorzálním směrem (obr. 1.1.4.-11.).

Pacient musí cítit, že oblast břišní stěny nad ky­čelními klouby tlačí proti prstům terapeuta. Důležité je, aby síla, kterou pacient používá proti palpujícím prstům, nezpůsobila kraniální pohyb pupeční krajiny a zúžení dolní apertury hrudníku. Ta se musí naopak ve všech směrech rozšířit. Pacient pak nacvičuje dý­chání, aniž by při výdechu uvolnil aktivitu dolní části břišní stěny. Cvičení může jedinec provádět i vsedě i v jiných modifikovaných polohách.

U dalšího cviku v poloze na zádech při dokončení výdechové fáze zajistíme kaudální nastavení hrudníku a pasivně - tlakem našich rukou - stlačíme dostředivě jeho dolní část. Pacient se snaží o jeho rozšíření (roz­tlačení) do stran proti našemu odporu a bez nádechu, tj. obdobně, jako by se nadechoval. Pohyb nesmí do­provázet aktivita pomocných dýchacích svalů a nesmí dojít k souhybu hrudní páteře do flexe.

Další variantou cvičení je vyklenování dolní hrud­ní a břišní dutiny bez dýchání. K akcentaci používáme odpor, který zajišťuje fyzioterapeut manuálním kon­taktem (můžeme tak kontrolovat kvalitu provedení pohybu), v další fázi lze použít theraband.

Nácvik posturální stabilizace páteře s využitím reflexní lokomoce

Pro dobře vyváženou aktivaci svalové souhry mezi svaly břišního lisu (bránice, břišní svaly a pánevní dno) a zádovými svaly využíváme v úvodní fázi edu­kace také model aktivovaný pomocí reflexní stimula­ce (obr. 1.1.4.-12.).

Do tohoto modelu jsou integrovány jednotlivé složky potřebné pro fyziologickou stabilizaci - auto­matické nastavení hrudníku do kaudálního postavení, napřímení páteře, posturální brániční dýchání s roz­šířením dolní hrudní apertury, podle polohy i cent­rovaná opěrná funkce končetin, rovnoměrné zapo­jení hlubokých a povrchových svalů atd. Motorický vzor stabilizace páteře, hrudníku a pánve předchází nákročnou a opěrnou funkci končetin, tj. cílenou fázickou hybnost, a je součástí všech variant reflexní lokomoce - první fáze reflexního otáčení, druhé fáze reflexního otáčení, l. pozice a dalších poloh.

Cílem reflexní stimulace je vyvolání svalové sou­hry a navození prožitku během aktivace, aby došlo k somatoestetickému vjemu, který je možné později přenést do cvičení s volní kontrolou.

Příklad cvičení

V poloze na zádech, kdy dolní končetiny jsou v troj­flekčním postavení (s oporou dolních končetin) a mírné abdukci (na šíři ramen), mírným tlakem sti­mulujeme mezižeberní prostory mezi 6. a 7. žebrem v mamilární linii. Stimulaci je možné rozšířit o akti­vační místo v oblasti linea nuchae na protilehlé a spi­na iliaca ant. superior na stejné straně stimulované hrudní zóny.

Reflexní odpovědí je změna dechového stereoty­pu. Objevuje se dolní, tj. brániční dýchání bez účasti pomocných dýchacích svalů. Bránice se oplošťuje, tj. punctum fixum je na žebrech, nikoliv na centrum ten­dineum bránice. Hrudník se nastavuje do kaudálního postavení. Páteř se přitom napřimuje. Aktivují se břiš­ní svaly, které působí proti oploštěné bránici a pánev­nímu dnu, tím se zvyšuje nitrobřišní tlak. Stabilizač­ní funkce břišních svalů spolu s oploštěním bránice (punctum fixum v oblasti žeber) se projeví kaudálním posunem umbiliku.

Pacient si aktivaci uvědomuje a naší snahou je, aby daný vzor dostal pod volní kontrolu. Toho dosáhne­me zapojením břišního lisu při bráničním dýchání a postupným odlehčením dolních končetin. Následně přidáme do cvičení pohyb horními končetinami proti odporu.

Cvičení je možné provádět i v dalších polohách.

s s

240

Obr. 1.1.4.-13a-h. Modifikované polohy pro nácvik hluboké stabilizace páteře

Nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikovaných polohách

Jakmile pacient alespoň částečně kontroluje stabili­zační funkci a fyziologický posturální dechový ste­reotyp, je možné provádět cvičení v modifikovaných a náročnějších polohách, event. i s využitím odpo­rů (obr. 1.1.4.-13a-h). Při léčbě je nutné respekto­vat adekvátnost cvičení, aby nedocházelo ke svalové substituci a náhradnímu stereotypu, který má pacient zažitý

Cvičení je možné provádět s větší akcentací na růz­né svalové skupiny - např. na hluboké flexory krku.

Cvičení posturálních funkcí ve vývojových řadách

Výchozí posturální nastavení pro cvičení odvozujeme ze základních lokomočních poloh posturálního vývo­je (vývoje držení těla a vertikalizačního procesu): po­loha na zádech, na boku, v šikmém sedu, na čtyřech s oporou o kolena, resp. o nohy, vzpřímený klek, ná­krok při vzpřímeném kleku ap. a z poloh odvozených z lokomočních převodních fází umožňujících přechod z jedné polohy do polohy navazující - přechod ze šik­

Obecná část B. Terapeutické postupy

mého sedu do polohy na čtyřech, z polohy na čtyřech do bipedálního stoje, z polohy na zádech do šikmého sedu ap. při vertikalizaci, resp. lokomoci. Základem pro výchozí nastavení polohy je tedy posturálně lo­komoční vývoj, který probíhá jako součást zrání CNS (obr. 1.1.4.-14 až 17).

Během vybrané lokomoce (například přechod z polohy šikmého sedu do polohy na čtyřech) se po­stupně zapojují jednotlivé části svalů, resp. jednotlivé svaly svalových skupin. Nastavení polohy v jednot­livých momentech lokomočního pohybu umožňuje i selektivně ovlivnit posturální funkci jednotlivých částí svalů, resp. svalových skupin. Jedná se o cvičení v jakési »zmrzlé« poloze lokomoční fáze. Vedle toho můžeme cvičit celou přechodovou fázi lokomočního pohybu (obr. 1.1.4.-18 a 19) z výchozí polohy šikmého sedu do polohy na čtyřech.

Volba výchozí polohy vychází z individuálních předpokladů jedince. Pravidlem je postup od poloh s nižšími posturálními nároky (např. poloha na zá­dech s trojflekčním postavením dolních končetin) až k polohám posturálně náročným, kdy můžeme využít i labilní opěrné plochy a odpory. Edukaci je třeba začít s terapeutickou asistencí.

Nastavenou výchozí lokomoční polohou se reflex­ně aktivuje hluboký stabilizační systém páteře zajišťu­jící zpevnění trupu a páteře (viz výše), horní a dolní končetiny se zapojují do opěrné a nákročné funkce. Nákročná a opěrná funkce je součástí dvou základ­ních vývojových vzorů - ipsilaterálního a kontrala­terálního. Podle zvolené polohy jsou bud' končetiny jedné strany nákročné a druhostranné končetiny jsou opěrné - ipsilaterální model, nebo je jejich funkce opačná, tj. je-li levá horní končetina opěrná, je pra­vá dolní končetina opěrná a druhostranné končetiny (pravá horní a levá dolní) jsou nákročné. Jedná se o kombinaci otevřených a uzavřených kinematických řetězců, kdy nákročné končetiny představují otevřený

242

kinematický řetězec a opěrné uzavřený. V dané po­loze můžeme použít odpor proti pohybu nákročných i opěrných končetin.

Opěrná a nákročná končetina provádí v kloubech opačný pohyb, tzn. jestliže opěrná končetina provádí v kořenovém kloubu vnitřní rotaci, addukci a extenzi, pak nákročná končetina provádí zevní rotaci, abdukci a ftexi. Obdobně je tomu v ostatních kloubech.Vždy jde o pohyb opačného charakteru. U opěrných konče­

Obr. 1 .1 .4.-20. Hod oštěpem ­ipsilaterální model pohybu

Obecná část B. Terapeutické postupy

tin tah svalů směřuje distálně, tzn. svalové punctum fixum je distálně a punctum mobile proximálně. U nákročných končetin je tomu opačně, punctum fi­xum je proximálně a punctum mobile distálně.

U opěrných končetin probíhá pohyb jamky vůči hlavici, resp. proximálního segmentu vůči distálnímu, u nákročných končetin je tomu opět opačně, tj. dis­tální segment se pohybuje proti segmentu proximál­nímu. Do těchto modelů je reflexně zapojena i oko­hybná a orofaciální funkce (oči a jazyk se automaticky stáčí k nákročné končetině). Kineziologické principy těchto dvou vzorů jsou mimovolní součástí všech na­šich pohybů.

Výraznější jsou tyto obecné kineziologické princi­py při sportovních výkonech. Jestliže analyzujeme po­hyb oštěpaře, zjistíme, že pohybový vzor při odhodu oštěpu odpovídá ipsilaterálnímu modelu. Aby oštěpař dosáhl maximálního výkonu, musí respektovat ne­jen anatomické, ale i kineziologické principy, které jsou obsahem biomechanických i centrálních funkcí. Horní a dolní končetina jedné strany je nastavena do opačné polohy než končetiny druhostranné. Po do­končení pohybu se poloha vymění. Nákročné konče­tiny mají punctum fixum distálně a punctum mobile proximálně a distální segmenty se pohybují proti pro­ximálním, u opěrných končetin je tomu opačně. Jiné než reciproční nastavení končetin neumožní získání potřebné svalové síly. Jazyk a oči oštěpaře se automa­ticky stáčí na stranu odhodu, tj. na stranu nákročné (odhazující) končetiny (obr. 1.1.4.-20.).

Jestliže by chtěl oštěpař stočit jazyk nebo oči na dru­hou stranu, nemůže uplatnit potřebnou sílu končetiny a hodí mnohem méně. Stejně tak jiné než reciproč­ní nastavení končetin neumožní potřebné uplatnění svalové síly. Znamená to, že oči a jazyk jsou integro­vány do pohybu a facilitují příslušný pohybový vzor. Ve vývojových souvislostech je třeba si uvědomit, že naše oči nemají pouze funkci optickou, náš jazyk jen funkci spojenou s příjmem potravy, dýchací svaly jen funkci dechovou, ale že tyto funkční systémy jsou in­tegrovány vždy i do funkcí posturálně lokomočních. Jazyk, oči, dechové funkce atd. je možné ovlivňovat pomocí posturálně lokomočních funkcí a opačně. Jde o globální pohyb (vzor), ve kterém je každý sval inte­grován do přesně definované souhry. Oslabení jedné z částí tohoto vzoru znamená důsledky pro celý vzor. Integraci vývojových principů CNS pozorujeme ne­jen u sportů, ale také u cvičení vzniklých v tradici vý­chodních kultur (taj-či, bojová umění ap.).

Základní polohy a přechodové lokomoční fáze využívané při cvičení:

1. jednotlivé výchozí polohy a přechodové lokomoční fáze ipsilaterálního vzoru (viz obr. 1.1.4.-14 a 15); 2. jednotlivé výchozí polohy a přechodové lokomoč­

ní fáze kontralaterálního vzoru (viz obr. 1.1.4.-16 a 17).

Obr. 1.1.4.-18. a 19. Přechodová fáze z polohy na boku do polohy na čtyřech - dospělý (levý sloupec) a dítě (pravý sloupec)

243

1. Fyzioterapeutické metody a koncepty

Ipsilaterální vzor

· Poloha na zádech Lokomoční fáze:

- z polohy na zádech do polohy na boku · Poloha na boku

Lokomoční fáze:

- z polohy na boku do polohy na zádech - z polohy na boku do polohy na břiše

- z polohy na boku do polohy šikmého sedu s oporou o loket

· Poloha šikmého sedu s oporou o loket Lokomoční fáze:

- do polohy šikmého sedu s oporou o dlaň · Poloha šikmého sedu s oporou o dlaň Lokomoční fáze:

- lokomoční přechod do sedu

! - lokomoční přechod do polohy na čtyřech

- lokomoční přechod do polohy na čtyřech s opo­rou o dlaně a špičky (poloha >,medvěd«)

- lokomoční přechod do vysokého kleku · Poloha sedu

Lokomoční fáze:

- ze sedu do šikmého sedu s oporou o dlaň · Poloha»překážkovéhosedu«

Lokomoční fáze:

- přechod do polohy na čtyřech přechod do šikmého sedu

· Poloha vysokého kleku (opora: koleno a stejno­stranná horní končetina)

· Stoj s oporou stejnostranné dolní a horní končetiny (druhostranné končetiny jsou určeny pro pohyb)

Kontralaterální vzor

· Poloha na břiše s oporou o lokty

· Poloha na břiše s oporou o loket a druhostranné koleno

Lokomoční fáze: plazení · Poloha na břiše s oporou o dlaň a druhostranné koleno

Lokomoční fáze:

- přechod do polohy na čtyřech · Poloha s oporou o lokty a kolena

· Poloha s oporou o ruce a přední stranu stehen Lokomoční fáze:

- homologní přechod do polohy na čtyřech - homologní přechod do vzporu ležmo

· Poloha na čtyřech Lokomoční fáze:

- do polohy šikmého sedu (ipsilaterální vzor) - střídavá kontralaterální lokomoce vpřed

· Poloha s oporou o dlaň, koleno a nohu (trojnožka) Lokomoční vzor:

- do polohy na čtyřech s oporou o ruce a nohy (poloha ,>medvěd«)

- do šikmého sedu (ipsilaterální vzor)

243

· Poloha na čtyřech s oporou o ruce a špičky (polo­ha »medvěd«)

· Poloha vysokého kleku s oporou o koleno a dru­hostrannou horní končetinu

· Nákrok ve vysokém kleku Lokomoční fáze:

- do stoje

· Poloha hlubokého dřepu

· Nákrok ve stoji

Asistence pohybu při cvičení

Většina pacientů není v úvodní fázi edukace schopna zaujmout polohu a provést cvičení bez manuální ko­rekce fyzioterapeuta. Fyzioterapeut vede pacienta ver­bálně a manuálně. Upozorňuje ho na chyby a koriguje postavení jednotlivých segmentů, především v opěr­né funkci. Opora a segmenty musí být v centrovaném postavení. Manuálním kontaktem je možné také dá­vat potřebné odpory lokomočnímu pohybu.

Facilitační prvky nácvikových technik

Odpor proti plánované hybnosti

Pro zvýraznění aktivity stabilizační funkce můžeme využít odpor proti plánované hybnosti (nákrok, opo­ra) v rámci lokomoční hybnosti. Nákročné a opěrné dolní končetiny mají u posturálně lokomočních vzorů přesně vymezenou funkci v globálním vzoru. Jestli­že provedeme například odpor (odpor je minimální) proti nákročné funkci nohy (odpor proti dorzální flexi a everzi), facilitujeme tím celkovou pohybovou reak­ci, která je přesně vymezena. Facilitujeme posturálně lokomoční aktivitu trupu, horních končetin i aktivitu orofaciální. Odporem proti plánované hybnosti dosa­hujeme cílené celkové posturálně lokomoční reakce.

Stimulace spouštových zón

K facilitaci posturální reakce svalu můžeme využít také stimulaci spoušiových zón podle Vojty. Již nastavená a přesně definovaná poloha (atituda) facilituje globální pohybový vzor. Stimulaci v zónách je třeba provádět tlakem, který má přesně stanovený vektor. Tlak nesmí být kontinuální, ale jeho intenzita se musí v průběhu stimulace měnit v závislosti na dosažené odpovědi. Tlak v zóně nesmí vyvolávat nociceptivní dráždění.

Centrace opory

Opora je místem, které tvoří punctum fixum celé sta­bilizační souhry. Z opěrných míst vychází vzpřímení a cílený pohyb. Při chybné opoře není možné zajistit napřímení páteře (zaosení či seřízení, angl. aligne­ment), správný dechový stereotyp atd., jinými slovy: při stabilizaci nedosáhneme svalovou rovnováhu. Z těchto důvodů se ve vybrané poloze soustředíme na správné centrování opory (nohy, ruky·, mediální­ho epikondylu ap.). Tím dosahujeme aktivace fyzio­

P

244

Obecná část B. Terapeutické postupy

Obr. 1.1.4.-21a-d. Opěrná funkce. Ruka: centrované (a), decentrované (b) postavení; noha: centrované (c), decentrované (d) postavení

logického stabilizačního vzoru. Zvlášť významné je to u nohy, která tvoří základní oporu vzpřímeného držení těla. Opora nohy směřuje k hlavičce 1. a 5. metatarzu a hrbolu kosti patní. Palec a prsty nohy se opírají o podložku. Tarzální kosti jsou aktivně zved­nuty a vytvářejí příčnou klenbu nohy jako při úchopu nohou. Tuto aktivitu vyvíjejí především m. peroneus

longus a m. tibialis posterior. Svalové předpětí, opěrné body na chodidle a tvar nožní klenby vytváří aferentní impulsy do CNS, která aktivuje vzpřímené držení těla. Na aktivitu svalstva nohy reaguje bránice i hrudník změnou postavení a dýchání. Pacient se musí naučit vnímat reakce svalů na zapojení svalstva nohy, a to i na vzdálenějších místech. Nácvik stabilizační funk­

Obr. 1.1.4.-22b. Cvičení z polohy na boku (ipsilaterální vzor). Šipka ukazuje směr pohybu kolena proti lehátku. PHK se opírá zadní stranou paže a opora se přesouvá směrem k lokti, loket mírně tlačí do podložky. Terapeut dává na LDK odpor proti koleni a v oblasti pánve proti nákročné funkci LDK. Levá horní končeti­na pracuje proti odporu therabandu ve smyslu fázické hybnosti

Obr. 1.1.4.-22c. Cvičení hlubokého stabilizačního systému páteře v poloze šestiměsíčního vzoru. Důležitá je kont­rola centrovaného postavení kořenových kloubů

Obr. 1.1.4.-22f. Příklad cvičení přecho­dové fáze ze šikmého sedu do vysokého kleku s nákrokem (ipsilaterální vzor). LHK je možné využít k cvičení proti odporu

Obr. 1.1.4.-22a. Pacientovi pomáháme nastavit exspirační postavení hrudníku a napřímení krční a hrudní páteře. V nastaveném držení provádíme nácvik dýchání a kontroly nitrobřišního tlaku. Horní končetiny postupně zapojujeme do cvičení proti odporu

Obr. 1.1.4.-22d. Příklad cvičení v po­loze na boku (ipsilaterální vzor). Volná horní končetina cvičí proti odporu the­rabandu

Obr. 1.1.4.-22e. Cvičení z opory: dlaň­koleno-noha (trojnožka) (kontralaterální vzor). Terapeut kontroluje centrované po­stavení v kloubech s centrovanou oporou. PHK cvičí proti odporu

245

1. Fyzioterapeutické metody a koncepty

Obr. 1.1.4.-22k. Nácvik ipsilaterálního vzoru v poloze ve stoji. Při cvičení kont­rolujeme centrované postavení opěrné DK. Odpor klademe proti nákročné funkci DK

ce nohy je důležitou součástí výcviku stabilizačních posturálně lokomočního vzoru (obr. 1.1.4.-21a-d). funkcí a nesmí se opomenout. U posturálních funkcí platí, že je-li stabilizační funk­

Ve vybrané poloze se soustředíme na zajištění ce narušena, tj. je-li nerovnováha v agonisticko-an­a udržení centrované opory. Tím zvýšíme aferentaci tagonistické souhře, promění se i způsob opory těla a dosáhneme tak výraznější aktivace fyziologického o končetiny. Příkladem může být test náklonu. Platí

Obr. 1.1.4.-22g. Cvičení v poloze na čtyřech s oporou o dlaně a špičky (poloha "medvěd«) (kontralaterální vzor). LDK je nadlehčena a může provádět cvičení proti odporu. Pánev nesmí v odlehčení poklesnout nebo lateralizovat. Obdob­ně je v dané poloze možné postupně

! odiehčovat horní končetinu. Důležitá je kontrola centrovaného držení kloubů a opory

Obr. 1.1.4.-22j. Příklad cvičení v poloze kontralaterálního vzoru ve stoji s oporou HK. Koleno opěrné DK nesmí přesahovat přes špičku nohy, střed pately míří nad třetí prst, prsty nohy včetně palce tlačí do podložky, páteřje napřímena. Nákročná HK (LHK) cvičí proti odporu

245

Obr. 1.1.4.-221. Cvičení nákroku ve vysokém kleku (kontralaterální vzo r)

Obr. 1.1.4.-22n. Asistované cvičení v kontralaterálním vzoru při opoře o loket a druhostrannou dolní končetinu

Obr. 1.1.4.-22m. Asistované cvičení přechodové fáze z polohy na boku do polohy šikmého sedu s oporou o loket. Cvičení je vhodné především pro nácvik stabilizační funkce lopatky

Obr. 1.1.4.-22h. Příklad cvičení v pře­chodové fázi z polohy šikmého sedu do vysoké polohy na čtyřech (>,medvěd«) - v dané fázi se jedná o kontralaterální vzor

Obr. 1.1.4.-22i. Příklad cvičení v pře­chodové fázi z polohy šikmého sedu do polohy na čtyřech (ipsilaterální vzor). Při cvičení je nutný tlak (aproximace) do kyčelního kloubu na opěrné DK