ČUMPELÍK, DISERTAČNÍ PRÁCE, VÝPISKY

VÝPISKY

STR.5

V roce 1970 se podařilo Skládalovi (1970) prokázat radiologicky,

že hlavní dýchací sval bránice se podílí výrazně i na posturální funkci. Tento poznatek

vedl k zamyšlení nad tím, jakou roli hrají dechové pohyby v posturální funkci a jak

mohou ovlivňovat posturu, jejíž nestabilita je jednou z příčin vzniku funkčních vertebrogenních

poruch.

na

těchto funkčních vertebrogenních poruchách má též značný podíl špatná stabilizace

držení těla.

Podle našich zkušeností každé držení těla vychází z určité základní postury.

Změna postury je možná vůlí, avšak pouze po přechodnou dobu. Tuto změnu držení

těla je možné udržet pouze synchronizací s dechovými pohyby. Změna držení oproti

navyklému je nepříjemná. Protože existuje vazba mezi posturou a dechem, je i změna

dechových pohybů oproti navyklému nepříjemná. K trvalé nápravě postury dojde teprve

tehdy, když nastane i trvalá změna dechových pohybů.

Vojta (1995) ve své knize „Vojtův princip“ vysvětluje a detailně popisuje výchozí

postavení držení těla ve vývojové kineziologii. Tento princip se uplatňuje i při terapii

pohybového aparátu. Navíc celý vzor nastavení těla je propojen s napřímením trupu

a zajištěním jeho stabilizace ve vertikále. Tohoto principu používáme též v naší práci,

která je zaměřena na ověření vzájemného vztahu dechové mechaniky a funkce páteře.

Součástí práce je i originální reedukační postup pro terapii

poruch pohybového systému.

na výskytu funkčních

vertebrogenních poruch význačně podílí porucha stabilizace postury (držení těla) Jsou-li nastavení a stabilizace této výchozí polohy nedokonalé, pak i následný

pohyb nebude mít dobré zajištění a nemůže být dobře proveden. V takovém případě

dochází snadněji k přetěžování jednotlivých segmentů, jak při udržování vertikální

polohy, tak i při následném pohybu; obojí působí mikrotraumatizaci. Ta se stává zdrojem

nociceptivní aference, která může, ale i nemusí být vnímána jako bolest, jejímž

úkolem je omezit pohybový rozsah, aby se zajistil nutný klid pro hojení postiženého

segmentuPorucha nastavení a stabilizace výchozí polohy není základním posláním ani

svalů ani skeletu, ale centrální nervové soustavy (CNS), která udržování polohy programově

řídí. Porucha stabilizace se obvykle přičítá nerovnováze svalů, která však

závisí na signálech z CNS, které výchozí polohu těla nastavují a tuto nerovnováhu působí

(Véle, 1997). Například zkušený trenér pozná již podle nastavené polohy těla bezprostředně

před skokem, jak skok dopadne. Výchozí poloha předvídá následný pohyb

i jeho výsledek, popřípadě i jeho následky (Véle, 1997).

Příčinu vadného nastavování výchozí polohy je nutno hledat v CNS, která nastavení

polohy programově řídí. Zmíněné nastavení probíhá automaticky, podvědomě

podle pohybového vzoru (movement pattern), který se během doby v CNS z různých

příčin vytvořil jako prioritní vzor. Například častým opakováním anticipace určitého

vadného držení těla se původní vzor držení těla v paměti zatlačuje do pozadí.

Autoři jako Vojta (1995), Kolář (1996) a Véle (1997) předpokládají, že je v takových

případech nutné znovu vyvolat v CNS původní vzor a dát mu prioritu v používání,

aby se správná výchozí výhodná poloha nastavovala automaticky a podvědomě

a vadný vzor byl zatlačován do pozadí a vyhasínal.

Vojta došel na základě klinických zkušeností s vývojem motoriky u dětí k poznatkům,

že genetický vývoj lidského jedince v sobě zahrnuje geneticky přenášený

strukturální plán pohybových orgánů i základní pohybové vzory funkcí těchto orgánů.

2.2 TEORETICKÉ PŘEDPOKLADY A ZAMĚŘENÍ STUDIE

Aktivní volní pohyb člověka se biomechanicky chápe jako účinek mechanické

síly svalového systému, která se převádí ze svalů šlachami na pákové systémy tvořené

kostmi a klouby a umožňuje lineární směr svalové kontrakce převádět na rotační pohyb.

Tímto způsobem je možno mechanicky ovládat pohyby jednotlivých segmentů

různými směry a dosahovat zamýšleného cíle. Volní pohyb má však v sobě kromě

silové složky zakomponovánu i účelovou složku zamýšleného pohybu a podléhá proto

kontrole CNS.

2. Přehled dosavadních poznatků a teoretická východiska — 13

Dojde-li k pohybovým poruchám, zaměřuje se naše snaha o nápravu většinou

spíše na výkonné pohybové orgány (myoskeletální systém, dále MSS) nežli na řídící

struktury CNS, které činnost MSS organizují. CNS anticipuje nastavení výchozí polohy

(držení těla) pro zamýšlený účelově orientovaný pohyb.

Podle Koláře (1996) je posturální funkce základem pro analýzu pohybových poruch.

Každá pohybová porucha se projevuje specifickou kineziologicky definovanou

polohou. Na základě těchto znalostí tvarových a pohybových změn myoskeletálního

systému můžeme poznat příčiny poruch hybného systému.

Udržování polohy není neměnné, ale neustále se aktualizuje podle poměrů ve

vnitřním i zevním prostředí. Pokud je tato trvalá aktualizace nahrazována neměnným

a velmi málo adaptivním držením, musíme předpokládat, že nastala porucha řízení

polohy v CNS. Vojtovi (1995) se tak podařilo odhalit poruchy držení tělesných segmentů

při změně polohy ještě dříve, nežli se posturální funkce mohla vyvinout ve vertikále.

Tím mohl velmi brzo rozpoznat začátky poruchy posturální funkce, které ještě

nebyly klinicky pozorovatelné a mohl zahájit včasnou léčbu v době, kdy je plasticita

CNS ještě velká, a dosáhnout tak vynikajících léčebných efektů.

Vojtův poznatek existující korelace svalové souhry mezi polohami vleže a ve

vertikále je velice důležitý a ukazuje nový pohled na terapii funkčních poruch pohybového

systému.

2.3 NÁVRH ŘEŠENÍ PROBLÉMU VYCHÁZEJÍCÍ Z UVEDENÝCH

VÝCHODISEK

Dýchání bývá obvykle analyzováno pouze z hlediska vitálních funkcí a látkové

výměny. Dýchání je provázeno pohybem těla a proto ovlivňuje i posturální funkci.

Dechové pohyby jsou proto integrální součástí posturální funkce. Dýchání ovlivňuje

nejenom držení těla, ale svým rytmickým průběhem souběžně i excitabilitu neuronů

– inspirium působí excitačně, exspirium naopak inhibičně. Těchto poznatků se běžně

využívá při rehabilitačních cvičeních i v neurologické diagnostice. excitabilitu neuronů

Bránice, jako hlavní dechový sval, odděluje dutinu hrudní od dutiny abdominální

a pro svou polohu má i důležitý vztah k posturální funkci (Hodges a Gandevia, 2000,

Vojta, 1995, Kolář, 1996). Aktivita bránice podmiňuje stabilizaci posturybránice nepracuje jenom jako

celek, ale je schopna pracovat i místně omezeně v reakci na držení těla. Tohoto poznatku

se využívá v praxi i terapeuticky ve formě lokalizovaného dýchání (Kolář 1996).

Diferencovaná aktivace bránice podle klinických zkušeností úzce souvisí též s dobrou

stabilizací posturální funkce (Kolář, 1996).

uživatelských zásad

str 9

Páteřní stabilita

PANJABIHO (1992) model segmentální stabilizace ukazuje, které části hybného

systému se na ní podílejí a jakou mají funkci při stabilizaci páteřního segmentu.

Model zahrnuje podsystémy

• pasivní podsystém

• aktivní podsystém

• řídící podsystém

Pasivní podsystém zahrnuje kostní a kloubní struktury a páteřní vazy. Vazy

zvětšují tahový odpor vzestupně až na konec rozsahu pohybu, a stabilizují tak páteřní

segment. Mezi flexí a extenzí páteřního segmentu jsou vazy v menším napětí a stabilizace

segmentu je menší než na konci pohybu.

2. Přehled dosavadních poznatků a teoretická východiska — 16

Aktivní podsystém stabilizuje svalovou aktivitou páteřní segmenty.

Řídící podsystém tvoří centrální nervová soustava (CNS). Svalstvo je řízeno programem

uloženým v CNS a korigováno zpětnou vazbou. To umožňuje motorickému

systému adaptaci na jakoukoliv polohu či stav.

Podsystémy jsou na sobě závislé, a proto mohou vzájemně kompenzovat případný

deficit druhého systému.

Panjabiho model vysvětluje klinickou nestabilitu špatnou kontrolou intersegmentálního

pohybu v oblasti neutrální zóny. Zátěžové deformační chování spinálního

segmentu není lineární, ale je vysoce flexibilní právě v okolí neutrální zóny.

Neutrální zóna je určena rozsahem pohybu v kloubu v prostoru mezi flexí a extenzí,

kdy je minimální interní rezistence ligamentózní struktury. Neutrální zóna prezentuje

specifický problém mechanismu spinální stabilizace.

Panjabi definuje klinickou nestabilitu jako markantní pokles schopnosti páteřního

stabilizačního systému udržet neutrální meziobratlovou zónu na fyziologické hranici,

což má za následek poruchu a bolest.

Stabilizace držení těla a funkce svalů

BERGMARK (1998) rozděluje svaly podle působnosti na lokální a globální stabilizační

systém. Lokální svalový systém zahrnuje svaly hluboce uložené, které jsou

svým začátkem nebo úponem připojeny k páteři. Tyto svaly jsou schopny kontrolovat

vzájemný vztah mezi dvěma páteřními segmenty. Globální svalový systém zahrnuje

velké svaly trupu povrchněji uložené, které přesahují více segmentů a mají globálnější

účinnost. Z toho vyplývá, že existuje vztah mezi dysfunkcí lokálního svalového

systému a bolestí zad. Kontrola spinální stability je pak závislá na svalovém lokálním

systému. Pro dobrou stabilitu páteře je nutná kvalitní koordinace mezi lokálním a globálním

svalstvem, a to jak při malých, tak i velkých nárocích zátěže na držení těla.

Páteřní stabilita

PANJABIHO (1992) model segmentální stabilizace ukazuje, které části hybného

systému se na ní podílejí a jakou mají funkci při stabilizaci páteřního segmentu.

Model zahrnuje podsystémy

• pasivní podsystém

• aktivní podsystém

• řídící podsystém

Pasivní podsystém zahrnuje kostní a kloubní struktury a páteřní vazy. Vazy

zvětšují tahový odpor vzestupně až na konec rozsahu pohybu, a stabilizují tak páteřní

segment. Mezi flexí a extenzí páteřního segmentu jsou vazy v menším napětí a stabilizace

segmentu je menší než na konci pohybu.

2. Přehled dosavadních poznatků a teoretická východiska — 16

Aktivní podsystém stabilizuje svalovou aktivitou páteřní segmenty.

Řídící podsystém tvoří centrální nervová soustava (CNS). Svalstvo je řízeno programem

uloženým v CNS a korigováno zpětnou vazbou. To umožňuje motorickému

systému adaptaci na jakoukoliv polohu či stav.

Podsystémy jsou na sobě závislé, a proto mohou vzájemně kompenzovat případný

deficit druhého systému.

Panjabiho model vysvětluje klinickou nestabilitu špatnou kontrolou intersegmentálního

pohybu v oblasti neutrální zóny. Zátěžové deformační chování spinálního

segmentu není lineární, ale je vysoce flexibilní právě v okolí neutrální zóny.

Neutrální zóna je určena rozsahem pohybu v kloubu v prostoru mezi flexí a extenzí,

kdy je minimální interní rezistence ligamentózní struktury. Neutrální zóna prezentuje

specifický problém mechanismu spinální stabilizace.

Panjabi definuje klinickou nestabilitu jako markantní pokles schopnosti páteřního

stabilizačního systému udržet neutrální meziobratlovou zónu na fyziologické hranici,

což má za následek poruchu a bolest.

Stabilizace držení těla a funkce svalů

BERGMARK (1998) rozděluje svaly podle působnosti na lokální a globální stabilizační

systém. Lokální svalový systém zahrnuje svaly hluboce uložené, které jsou

svým začátkem nebo úponem připojeny k páteři. Tyto svaly jsou schopny kontrolovat

vzájemný vztah mezi dvěma páteřními segmenty. Globální svalový systém zahrnuje

velké svaly trupu povrchněji uložené, které přesahují více segmentů a mají globálnější

účinnost. Z toho vyplývá, že existuje vztah mezi dysfunkcí lokálního svalového

systému a bolestí zad. Kontrola spinální stability je pak závislá na svalovém lokálním

systému. Pro dobrou stabilitu páteře je nutná kvalitní koordinace mezi lokálním a globálním

svalstvem, a to jak při malých, tak i velkých nárocích zátěže na držení těla.

RICHARDSON a JULL1

PROGRESIVNÍ DYNAMICKÁ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE

T. Suchomel, D. Lisický,

Katedra fyzioterapie a algoterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého

vedoucí doc MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc

2

SOUHRN

Práce obsahuje přehled základních principů stability bederní páteře. Uvedeny jsou možnosti

vyšetření této stability klinickými testy a možnosti zlepšení stability při použitím progresivní

dynamické stabilizace. Článek popisuje principy, cíle, výhody a nevýhody tohoto terapeutického

postupu. V závěrečné části je uveden praktický návrh stabilizačního programu.

Klíčová slova: stabilita bederní páteře, hluboký stabilizační systém, progresivní dynamická

stabilizace, neutrální poloha bederní páteře

SUMMARY

Suchomel, T., Lisický, D.: Progressive dynamic stabilization of lumbar spine

This paper gives a review of basic lumbar spine stability principles. The possible assessment of

lumbar spine stability by clinical tests is presented as well as its possible improvements by

progressive dynamic stabilization. The article describes principles, aims, advantages and

disadvantages of this therapy. There is a practical stabilization exercise program presented at the

end.

Key words: lumbar spine stability, deep stabilizing muscles, progressive dynamic

stabilization, neutral spine position

3

ÚVOD

Mnoho pacientů s bolestmi bederního úseku páteře (ať již chronického či akutního charakteru)

se obává dalšího zhoršení obtíží. Přirozenou reakcí lidského organismu je snížení nocicepce a tak

zmírnění subjektivních příznaků, zejména bolesti. Jednou z možností organismu jak se s touto

situací vyrovnávat je převážně podvědomé zaujetí antalgické polohy, typické a zřetelně viditelné

zejména při akutních bolestivých stavech. Méně zřetelná, ale o to více závažná, může být tato

posturální změna v chronickém stádiu bolestivých syndromů. Postupně dochází ke vzniku

nesprávných motorických stereotypů, které často přetrvávají i po vymizení primární příčiny. Tímto

způsobem vzniklé patologické pohybové stereotypy pak mohou být příčinnou nové nocicepce.

Takto zjednodušeně popsaný „circulus vitiosus“ se netýká pouze funkčních poruch pohybového

systému, lze jej samozřejmě uplatnit i v rámci poruch strukturálních s funkční nadstavbou (u stavů

po operaci hernie meziobratlového disku, v případě klinicky významné spondylolisthezy atp.).

Jednou z možností vstoupení do výše uvedeného „bludného kruhu“ je progresivní dynamická

stabilizace bederní páteře (Lp), která zlepšuje „aktivní stabilizaci“ (viz dále) a tím celkovou

stabilitu příslušného úseku páteře s eliminací nebo alespoň snížením nocicepce a s následnou

úpravou pohybového stereotypu (který má vztah k obtížím pacienta). Jako součást komplexního

terapeutického přístupu, je progresivní dynamická stabilizace Lp spojena s manuálním ošetřením

příslušných struktur pohybového systému (myofasciální ošetření, mobilizační a manipulační

techniky) a měla by být zařazena do běžných aktivit denního života (ADL).

Poměrně zajímavá a překvapující je skutečnost, že po první akutní atace LBP (low-back-pain)

následky, tedy zejména subjektivní příznak – bolest, u 90% pacientů odezní do 2-4 týdnů, a to

nezávisle na typu terapie (4, 11). Toto období se často překrývá s délkou trvání ambulantní léčby,

což může vést k falešné představě o plném návratu funkce pohybového aparátu i po nedostatečné

nebo nesprávně indikované terapii. Do jednoho roku po této akutní příhodě však u 60-80%

pacientů dochází k recidivám potíží (4, 11).

Tato tvrzení podporují nutnost přímé segmentální stabilizace k snížení rizika případných recidiv.

Po skončení rehabilitace pod dohledem terapeuta je třeba motivovat pacienta k domácímu cvičení a

režimovým opatřením.

4

STABILITA BEDERNÍ PÁTEŘE A L/S PŘECHODU

Vlastní stabilita bederní páteře a lumbosakrálního přechodu (L/S) je ovlivněna mnoha faktory.

Tato problematika je poměrně rozsáhlá, připomeneme tedy jen základní principy.

Celková stabilita zahrnuje stabilitu pasivní - účastní se kostěný a vazivový aparát a aktivní

stabilizaci – dynamický proces daný svalovou ko-kontrakcí.

Jedním z důležitých faktorů je efektivní stabilizace sakroiliakálních kloubů (SI). V této

souvislosti se Pool-Goudzwaard, Vleeming et al. (14) zmiňují o „uzamčení silou“ a „uzamčení

tvarem“. Můžeme říci, že výsledkem těchto dvou mechanismů (jsou-li dostatečně zapojeny) je

správné nastavení segmentů vůči sobě při dané pohybové a posturální úloze – tedy centrace

segmentu.

Domníváme se, že tento koncept se neomezuje pouze na oblast SI kloubů, lze jej aplikovat i na

další oblasti pohybového systému, i když jednotlivé mechanismy budou více či méně vyjádřeny.

Z terapeutického hlediska můžeme ovlivnit přímo pouze „zámek silový“, proto se budeme dále

věnovat úloze svalového systému. Uzamčení tvarem je naopak zajišťováno vzájemnou kongruencí

a povrchem chrupavek a kostí sousedících kloubních partnerů. Stabilizace prostřednictvím

ligament přispívá sice k „uzamčení silou“, napětí vazů je zdrojem silových momentů, přímo jej

však ovlivnit také nedokážeme.

Pro dynamickou stabilizaci segmentu, jako pro každý motorický program, je nutná odpovídající

kvalita řízení (CNS).

To je v souladu s pojetím, které zmiňuje Panjabi (13). Stabilizační systém páteře je tvořen třemi

subsystémy. Pasivním (obratle, obratlové disky, ligamenta), aktivním (svaly s přímým vlivem na

páteř) a neurálním subsystémem, který ovlivňuje stabilitu páteře prostřednictvím aference

z receptorů a následného řízení aktivní složky. Dysfunkcí složky jednoho z nich může dojít a)

k okamžité kompenzaci – normalizaci funkce, b) dlouhodobému adaptačnímu procesu jednoho

nebo více subsystémů – s normalizací funkce ale se změnou stabilizačního systému, c) k postižení

jedné nebo více složek některého systému – s celkovou dysfunkcí, která vede např. k bolestivému

syndromu bederní páteře (LBP).

Svalový stabilizační systém v oblasti bederní páteře můžeme rozdělit na stabilizátory globální a

lokální (11). Globální svalový systém je zodpovědný za viditelnou, řekněme „vnější“ stabilitu,

umožňuje převod sil a zatížení z oblasti horních i dolních končetin, pánve i horní části trupu.

5

Řadíme sem zejména m. latissimus dorsi, m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. biceps

femoris, mm. obliqui abdominis externi a interni, m. rectus abdominis. Význam těchto svalových

skupin spočívá zejména ve vzájemné ko-kontrakci, popsány jsou pak funkční svalové smyčky či

řetězce: posteriorní šikmý řetězec, anteriorní šikmý řetězec (14). Tyto svalové skupiny spolu

komunikují prostřednictvím jednotlivých listů thorakolumbální fascie, jejíž význam pro stabilizaci

bederní páteře a SI kloubů je v literatuře opakovaně popisován. (1, 12, 14, 15, 16, 17).

Lokální stabilizátory jsou zodpovědné za přímou segmentální stabilitu. Kontrolu neutrální zóny

(viz níže) zajišťují společně se svaly dna pánevního a bránicí (9). Za lokální stabilizátory bederní

páteře považujeme m. transversus abdominis a mm. multifidi, současně je můžeme označit za

součást hlubokého stabilizačního systému.

V literatuře (11) se popisuje atrofie mm. multifidi a m. transversus abdominis jako příčina

recidivujících bolestí v bederní páteři typu LBP. Hides, Richardson a Jull (4) uvádějí, že po první,

akutní atace LBP není návrat funkce mm. multifidi spontánní a automatický a to i po odeznění

bolesti. M. transversus abdominis se aktivuje již při anticipaci pohybu, je jedním z prvních svalů

aktivujících se např. při pohybu horní končetiny v ramenním kloubu, podrobněji viz Hodges a

Richardson (5). Zpožděná kontrakce m. transversus abdominis, která je výrazem jeho snížené

stabilizační funkce vede k rozšíření neutrální zóny (její pojetí je rozvedeno dále) a zvýšení

biomechanických nároků na samotnou páteř – obratle, chrupavčitou tkáň, ligamenta páteře (5).

Velmi důležitá je ko-kontrakce lokálních stabilizátorů bederní páteře se svaly pánevního dna.

Instruovaná kontrakce pánevního dna přímo usnadňuje aktivaci m. transversus abdominis (2).

VYŠETŘENÍ STABILITY BEDERNÍ PÁTEŘE

Před zahájením dynamického stabilizačního programu je třeba stanovit možné příčiny

instability bederní páteře a zhodnotit význam pacientových obtíží. Základem je pečlivě odebraná

anamnéza a samozřejmě kritické zhodnocení nálezů zobrazovacích metod (RTG, CT, MRI). Zde

však chceme upozornit na klinické metody vyšetření stability Lp, které lze provést s minimálními

nároky na vybavení. Hodnotíme-li tyto testy komplexně, získáme poměrně dobrou informaci o

schopnosti stabilizovat bederní páteř.

6

Po odebrané anamnéze pokračujeme aspekčním vyšetřením. Toto je bohatě popsáno v literatuře

(7, 8), proto se jím nebudeme zabývat. K dalšímu postupu patří diagnostika blokád (velmi často

kompenzačních) ať již orientačně při aspekci a aktivně prováděných pohybech nebo vyšetřením do

segmentu (vyšetření joint play). Všímáme si svalových dysbalancí, usoudíme-li, že jsou relevantní

k potížím pacienta, zejména charakteru dolního zkříženého a vrstvového syndromu. O orientačním

rozsahu aktivního pohybu bederní a hrudní páteře se přesvědčujeme vyšetřením funkčních testů

páteře (Schober, Stibor, Otto a další). K zjištění míry subjektivně vnímané bolesti použijeme

visuální analogovou škálu, průběžně pak kontrolujeme její posun během terapie. Další testy

popíšeme v jednotlivých bodech.

1)Vyšetření stability ve frontální rovině

- Trendelenburgova, Duchennova zkouška a jejich

různé modifikace.

- Zkouška bočního mostu. Pacient provede na boku

vzpor o předloktí a loket a snaží se udržet trup

v jedné rovině s dolními končetinami (obr. 1).

Obtížnější variantou je současná abdukce svrchní

DK nebo/i HK. Tyto zkoušky informují spíše o

stabilitě kyčlí a pánevního kruhu, ty však se

stabilitou bederní páteře úzce souvisejí.

2) Vyšetření stability v sagitální rovině

- Stabilitu Lp je výhodné testovat v jednotlivých

pozicích dynamického tréninku. Např. v pozici mostu

v leže na zádech s pokrčenými dolními končetinami (Obr.

2) střídavě zvedat chodidla nad podložku. V této pozici

sledujeme pokles pánve na jednu či druhou stranu nebo

schopnost udržet pánev v neutrální poloze Lp (pojem je

objasněn dále). Tento test je velmi individuální a je nutno

jej přizpůsobit momentálnímu stavu každého pacienta. Lze vybrat méně či více náročné polohy

z jednotlivých cviků tréninku a k nim pak míru stability vztahovat. Základním kritériem pro určení

nedostatečné stabilizace Lp (tedy nestability v té které pozici) je ztráta neutrální polohy Lp či

bolest nebo obojí.

Obr. 1

Obr. 2

7

- Instabilita Lp je často spojena s dysfunkcí lokálních stabilizátorů (m. transversus abdominis,

mm. multifidi). O schopnosti je aktivovat se přesvědčujeme palpací, tak jak je uvedeno

v praktické části článku.

- Ke stejnému účelu lze použít speciální tonometrické jednotky (pressure biofeedback unit),

případně lékařský tonometr.

V poloze na zádech s pokrčenými dolními končetinami (DKK)

vložíme manžetu tonometru pod pacientova bedra (Obr. 3). Manžetu

nafoukneme na takový tlak, který je pacientovi pohodlný (může být

kolem 40 mmHg), pak jej instruujeme k aktivaci pánevního dna (a

současně mm. multifidi a m. transversus abdominis – popsáno

v praktické části článku). Při této aktivaci by se měl tlak zvýšit o

maximálně 5 mmHg (12). Vyšší hodnoty (více jak o 15mmHg)

svědčí o výrazném zapojení m. rectus abdominis a mm. obliqui abd.

Snížení tlaku při jednotlivých funkčních zkouškách (nadzvednutí

jedné DK, sunutí původně pokrčené DK do natažení,

pohyb HKK před obličejem,…) naopak vypovídá o insuficienci lokálních stabilizátorů a/nebo o

hyperaktivitě m. iliopsoas. Zároveň palpací (lokálních stabilizátorů) kontrolujeme správnost

provedení. Podobně postupujeme při lehu na břiše, kdy manžetu položíme pod „dolní“ břicho

(mezi pupek a symfýzu) a při aktivaci lokálních stabilizátorů naopak sledujeme snížení tlaku.

Autoři (12) popisují výchozí tlak 70 mmHg, cílem je dosáhnout poklesu o 6-10 mmHg a náročnost

zvyšovat prodloužením doby kontrakce či zvýšením počtu opakování. Hodnoty budou přirozeně

odlišné v závislosti na individuální konstituci, můžeme však uvažovat procentuální vyjádření

(přibližně pokles o 10% od původního tlaku). Tyto testy lze samozřejmě použít i v rámci cvičební

jednotky - upraveno podle původních prací (12, 15).

Uvedené výchozí hodnoty tlaků platí pro speciální tonometrické jednotky. Při použití lékařského

tonometru se nám jeví nastavení 25mmHg jako výchozího tlaku v poloze vleže na zádech

s pokrčenými dolními končetinami jako výhodnější. Jde o hodnotu tlaku, při které není pacient

vychylován z neutrální polohy bederní páteře. V poloze na břiše (s manžetou tonometru mezi

symfýzou a pupkem) použijeme výchozího tlaku 40mmHg.

Obr. 3

8

PRINCIP PROGRESIVNÍ DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE

Prvním a základním krokem v programu dynamické stabilizace Lp je schopnost zaujmout a

udržet neutrální polohu bederní páteře (dále jen neutrální poloha Lp). Názory na tuto pozici se

v literatuře (10, 12) v některých aspektech liší, můžeme je však přehledně shrnout takto:

- je to přibližně střední vzdálenost mezi max. aktivním naklopením pánve vpřed (anteverzí) a

vzad (retroverzí), nevztahuje se tedy k postavení jednotlivých segmentů vůči sobě,

- představuje biomechanicky nejvýhodnější pozici pro rozložení a přenos sil působících na páteř,

tzn. že intervertebrální klouby, meziobratlové disky, chrupavky a další měkké tkáně jsou

zatěžovány co nejméně,

- je charakterizována nepřítomností bolesti nebo alespoň snížením bolesti vzhledem k okolním

pozicím,

- neutrální poloha Lp je charakterizována efektivním funkčním rozsahem, který můžeme

chápat jako rozsah neutrální pozice Lp během cvičení; tento fakt podporuje spíše aktivní,

dynamické pojetí neutrální polohy,

- neutrální poloha Lp je interindividuální jak z hlediska „umístění“ v rámci celého rozsahu

pohybu (daného krajními polohami anteverze a retroverze pánve), tak také z hlediska rozsahu

neutrální polohy samotné,

- je intraindividuální, v závislosti na poloze celého těla,

- může se měnit podle stavu měkkých tkání (svalového a vazivového aparátu).

Dále musíme přihlédnout k některým dalším skutečnostem:

- samotná nepřítomnost bolesti ještě nezaručuje dosažení neutrální polohy Lp, ta musí být

doprovázena správnou ko-aktivací příslušných svalových skupin,

- může také nastat situace, kdy je biomechanicky méně výhodný pohyb vykonáván s menší

nebo žádnou bolestivostí. Potom je třeba zaměřit se na případné dysfunkční svalové skupiny, které

toto postavení mohou ovlivnit. Mnoho pacientů například toleruje z hlediska bolesti lépe anteverzi

pánve během předklonu trupu, než přiměřené naklopení pánve vzad. Často je za toto postavení

zodpovědný převažující tah m. iliopsoas. (10, 12, 15)

Praktické nalezení neutrální polohy Lp odpovídá výše uvedeným podmínkám, vodítkem je

střední vzdálenost mezi max. anteverzí a retroverzí pánve. Pro udržení a uvědomění si této polohy

je výhodná současná aktivace svalů pánevního dna a m. transversus abdominis (a mm. multifidi).

9

V souvislosti se stabilizací páteře připomeňme koncept neutrální zóny (11, 12). Zatímco

neutrální poloha Lp popisuje postavení páteře jako celku, neutrální zóna má vztah k pohybu

jednoho obratle vůči druhému. Představuje velmi malý rozsah pohybu obratle, kterému je kladen

minimální odpor kostěných, vazivových a svalových struktur. O tomto prostoru se palpačně

přesvědčujeme v rámci vyšetření joint play. Můžeme říci, že oblast neutrální zóny je prostorem

před dosažením fyziologické bariéry.

Nestabilita v segmentu je pak charakteristická rozšířením „neutrální zóny“, tedy ztrátou pasivní

podpory, která odpovídá posunu až ztrátě fyziologické bariéry a případnému nástupu bariéry

anatomické. Není-li tato ztráta kompenzována adekvátní stabilizací svalovou, stává se příslušný

úsek páteře zranitelný a může docházet k opakovaným mikrotraumatům v oblasti chrupavek,

meziobratlových disků a dalších měkkých tkáních. Naší snahou je pak zmenšení velikosti

„neutrální zóny“ (a její udržení ve fyziologickém rozmezí, které zabraňuje klinické nestabilitě)

prostřednictvím aktivní podpory – tedy výše zmíněné svalové stabilizace. Tento postup má zásadní

význam při ovlivnění hypermobility prostřednictvím kinezioterapie. K zmenšení velikosti

„neutrální zóny“ dochází také při chirurgické fixaci příslušného (příslušných) segmentu nebo při

formování osteofytů. Redukce velikosti „neutrální zóny“ však neodpovídá snížení celkového

rozsahu pohybu (6, 11, 12, 13).

Jako každá terapie má program dynamické stabilizace bederní páteře své výhody a nevýhody.

Mezi výhody patří:

- nenáročnost na vybavení,

- po správné instruktáži může pacient cvičit doma i v zaměstnání,

- možnost obměňovat cvičební program dle aktuálních potřeb pacienta,

- aplikace u strukturálních i funkčních onemocnění,

- aktivní přístup pacienta,

- průběžná kontrola terapeutického pokroku samotným pacientem ( z hlediska snížení bolesti,

zlepšení stabilizačních schopností), což se významně podílí na motivaci k domácímu

cvičení.

Relativní nevýhodou pak je :

- nutná aktivní spolupráce pacienta,

- pochopení principu dynamické stabilizace ze strany pacienta.

10

CÍLE DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE

Základním cílem v nejobecnější rovině je zlepšení segmentální stability Lp. Prostřednictvím

aktivní stabilizace (tedy svalové aktivity) usilujeme o konkrétní cíle, které můžeme shrnout

v několika bodech:

- zlepšení reakční schopnosti svalového systému (zejména tzv. lokálních stabilizátorů),

podobně jako se o totéž snažíme např. při senzomotorické stimulaci podle Jandy,

- uvědomování si požadované pozice Lp (neutrální polohy Lp), tedy zvýšení „kinestetického

smyslu“, zkvalitnění propriocepce z dané oblasti,

- během stabilizačního tréninku se pacient snaží udržet neutrální polohu Lp automaticky,

rychle, později bez vědomé kontroly (ve chvíli, kdy řízení nového pohybového stereotypu je

zajišťováno převážně podkorovými strukturami CNS),

- postupnou progresí v tréninku zvyšujeme kondici (sílu, vytrvalost, koordinaci pohybu) -

během terapie i po jejím ukončení aplikujeme naučené principy do běžných denních činností

(zaměstnání, rekreace, koníčků, sportu).

Podmínkou progresivní dynamické stabilizace Lp je aktivní přístup pacienta. Důležitou složkou

jakékoliv terapie je dostatečná motivace k domácímu cvičení. Pokračování v naučeném tréninku i

po skončení přímé rehabilitační péče snižuje významně riziko recidivy potíží.

Důležitým cílem je nabídnout pacientovi takový cvičební program, který bezpečně zvládne, jak

z hlediska intenzity, tak z hlediska složitosti provedení jednotlivých cviků. Je třeba věnovat

dostatek času vysvětlení principu terapie. Pokud jej pacient správně pochopí, snadno si může svůj

osobní program obměňovat, volit intenzitu podle momentální situace, kontrolovat správnost

provedení. Pak se stává trénink skutečně dynamický a progresivní. Skutečnost, že má cvičící plnou

kontrolu nad jednotlivými fázemi tréninku, ví „co dělá“ a „proč to dělá“, vede k zvýšení jeho

sebevědomí, a my můžeme doufat, že jeho úsilí neskončí s odchodem z rehabilitačního pracoviště.

PROGRAM PROGRESIVNÍ DYNAMICKÉ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEŘE

Stabilizační program by měl být „ušit pacientovi na míru“. Proto je následující přehled cviků,

které jsme vybrali, jen určitým návrhem možného stabilizačního programu. Při volbě cviků a

intenzity je nutno vycházet z charakteru poruchy, přihlédnout k věku, pohlaví a zohlednit aktuální

stav pacienta. Obecným pravidlem je zvolit takovou intenzitu cviků (tedy počet opakování, délku

11

Obr. 5

výdrže a náročnost jednotlivých modifikací) aby je pacient právě zvládl. To znamená provádět

každý cvik s co nejvyšší intenzitou (v dané situaci) a zároveň technicky správně a s co možná

nejlepší kontrolou. Zvládnutí jakéhokoliv cviku je podmíněno udržením neutrální polohy Lp (dále

jen NPLp). Postupujeme dále podle zásady od nejjednodušších cviků ke složitějším. Až po

správném zvládnutí cviků základních (tzv. podmiňujících) pokročíme v stabilizačním programu

dále, např. podle schématu uvedeném níže. Je dobré si uvědomit, že zdatnější jedinci budou

v programu postupovat rychleji, méně zdatní nemusí na nejnáročnější cviky ani dosáhnout.

Jednotlivé cviky jsme rozdělili do tří skupin označené římskými číslicemi – I) základní program,

II) středně náročný program III) velmi náročný program. Jednotlivé programy se pak skládají

z několika variant cviků, opět seřazené podle obtížnosti. Vrcholem progresivního dynamického

stabilizačního programu je aplikace naučeného do běžného denního života v rámci ADL. Pacient

by se však tomuto měl učit již během programu a „na vlastní kůži“ poznávat efektivitu

doporučeného cvičení.

I.

1. Na začátku terapie je nutné, aby se pacient nejprve naučil volně aktivovat m. transversus

abdominis (m. TrA). Pro lepší (snadnější) aktivaci je vhodné (nebo dokonce nezbytné) využít koaktivace

svalů pánevního dna (PD) a dýchání (2).

a) Poloha vleže na zádech

Pacient ležící na zádech s pokrčenými DKK provádí

aktivaci m. TrA. Vyzveme jej, aby pomalu aktivoval

pánevní dno (vhodné pokyny jsou vtáhnout konečník,

zadržet moč-stolici) a současně mírně stáhl dolní část

břicha směrem k páteři (2). Pro kontrolu správného

provedení palpujeme kontrakci m. TrA svými prsty

mediodistálně od SIAS (3). Zároveň můžeme druhou

rukou sledovat velmi mírné naklopení pánve vzad (Obr.

4).

b) Poloha v kleče na čtyřech (Obr. 5)

Critchley (2) popisuje tuto polohu jako výhodnější

pro aktivaci PD a m. TrA, v případě, že pacient tento

úkon není schopen provést v poloze na zádech.

Obr. 4

12

Dle Norrise (12) je tato poloha pro aktivaci též výhodná, protože m. TrA je v protažení, tedy

facilitován. Pacient klečí s oporou o všechny čtyři končetiny (rameno, kyčel, koleno v 90° flexi) a

volně dýchá. K aktivaci hlubokého stabilizačního systému je instruován stejně jako v předchozí

poloze.

Další možností aktivace vleže na zádech je, že se pacient zhluboka nadechne do břicha, terapeut

svou dlaní vytváří tlak shora na „dolní břicho“. Poté pacient přes

pootevřené rty plynule vydechuje, přičemž se snaží o udržení

konstantního objemu v břišní dutině za současného udržení NPLp

(lze užít také přerušovaného vydechování se zvýšenou aktivací

bránice).

O aktivaci mm. multifidi se přesvědčujeme tak, že přiložíme

palec a ohnutý ukazovák po stranách trnového výběžku příslušného

obratle a vyzveme pacienta k aktivaci svalů pánevního dna (obr. 6).

Tuto aktivaci lze trénovat v různých polohách (stoj, sed, leh na boku

apod.).

c) Poloha vleže na boku

Pacient leží na boku, kolenní i kyčelní klouby flektovány. Opět vtahuje konečník a dolní část

břišní stěny. Je vhodné, když si pacient pro kontrolu správné aktivace položí ruku do blízkosti

konečníku, aby si lépe uvědomil vykonávaný pohyb.

Důležité je, aby hýždě zůstaly relaxovány. Cvičení je

intenzivnější, provádí-li

pacient během kontrakce odporovaný nádech - prsty

druhé ruky při uzavřených ústech částečně uzavřou nosní

dírky. Odporovaný nádech umožňuje zřetelněji vnímat

stah svalů pánevního dna (9).

I zde se může palpačně kontrolovat aktivace m. TrA

(obr.7).

2. Zvládne-li pacient aktivaci m. TrA, snaží se o udržení neutrálního postavení páteře v různých

polohách za současné ko-kontrakce PD a lokálních stabilizátorů (m. TrA a mm. multifidi).

Postupujeme od méně po více náročné polohy.

a) Leh na zádech

b) Klek s oporou na čtyřech končetinách

Obr. 6

Obr. 7

13

c) Sed

d) Stoj (obr. 8)

II.

Jestliže pacient dokáže aktivovat m. TrA ve výše uvedených polohách, může začít udržovat

neutrální polohu bederní páteře v náročnějších situacích. Pro správný efekt cvičení je během celého

provedení všech cviků je důležitá současná ko-kontrakce m. TrA + PD. Během všech pohybů

můžeme pro kontrolu palpovat aktivaci m. TrA a v případě potřeby pacienta korigovat.

1. První polohou je leh na zádech.

a) Pacient ležící na zádech s pokrčenými DKK provádí

anteriorní a posteriorní naklopení (tilt) pánve. Cílem je

uvědomění si pohybu a získání vyšší neuromuskulární

kontroly. U dalších cviků už jen pacient udržuje neutrální

postavení páteře (NPLp).

b) Stejná pozice. Pacient při aktivním držení NPLp

střídavě staví DKK na špičku (obr. 9),

později nadzvedává střídavě celé chodidlo od podložky.

Obtížnost lze zvyšovat změnou postavení HKK (např. paže

ve vzpažení nebo před obličejem).

c) Viz předchozí cvik + opěrná DK je podložena

overballem (obr. 10).

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

14

d) Pacient leží stejně jako při předchozích cvicích, střídavé krčení a natahování dolních končetin

a současné střídavé zvedání horních končetin za hlavu.

Nadměrná obtížnost těchto cviků pro pacienta může být daná špatnou neuromuskulární

kontrolou, slabými břišními svaly, zkrácením m. iliopsoas a\nebo m. erector spinae (10).

2. Další polohou pro dynamickou stabilizaci je klek s oporou o všechny čtyři končetiny, v níž

pacient udržuje NPLp.

a) V této pozici pacient při současné aktivní stabilizaci

L páteře střídavě nadzvedává horní a dolní končetinu.

b) Pacient současně nadzvedne horní a kontralaterální

dolní končetinu. Je vhodné pacientovi během cviku

připomínat nutnou aktivaci m. TrA + PD (obr. 11).

c) Tento cvik je totožný s předchozím, navíc terapeut

postrky vychyluje pacienta ze stabilní polohy. Další

možností zvýšení obtížnosti je podložení jedné z opěrných

končetin overballem, vyřazení zrakové kontroly atd. (neustále však musí být udržována NPLp).

3. Most

a) Pacient ležící na zádech s pokrčenými DKK v NPLp segment po segmentu postupně zvedá

pánev z podložky.

b) „Pochodování“. Pánev nad podložkou a pacient střídavě nadzvedává pravou a levou DK.

Zvýšení obtížnosti dosáhneme natažením DKK.

c) Pacient v „mostu“, opřen o jednu DK. Terapeut jej

postrky vychyluje (obr. 12).

Obtížnost při provádění těchto cviků může být spojena se

zkrácením m. iliopsoas nebo hyperaktivitou lumbálních

erektorů. Při mostu s oporou o jednu DK je nutná dobrá

stabilizační funkce m. gluteus medius. Potíže s jeho

vykonáním mohou být spojeny s hyperaktivitou m.

piriformis nebo adduktorů stehna (10).

Obr. 11

Obr. 12

15

Obr. 15 A

4. Stoj

a) Výpady (obr. 13). Pacient stojí, nohy na šířku pánve.

Za neustálého udržování neutrální polohy Lp pacient

vykonává střídavě výpady pravou a levou nohou (flexe

v koleni je 90°).

b) Podřepy. Pacient při aktivním držení neutrální

polohy Lp provádí podřepy. Hloubka podřepu závisí na

schopnosti udržet NPLp.

III.

1. Cvičení na míči

a) Sed na míči, 90° flexe v koleni i kyčli. Páteř

v neutrálním postavení. Pacient (za současné aktivace m.

TrA a PD) střídavě elevuje jednu a druhou DK.

b) Most na míči. Leh na zádech, dolní končetiny jsou

položeny na míči. Pacient zvedá pánev podobně jako u

„klasického“ mostu se všemi modifikacemi. Obtížnost je

tím vyšší, čím je opora o míč blíže hlezen (obr. 14).

Druhá varianta mostu je s míčem pod hrudníkem (mezi lopatkami). Rovněž možno provést

všechny výše uvedené modifikace.

c) Rolování po míči vpřed. Sed na míči, pacient malými krůčky „sjíždí“ zády po míči vpřed až

po C-Th přechod a zpět. Neustále udržuje NPLp (obr. 15 A,B).

Obr. 13

Obr. 14

Obr. 15 B

16

d) Další možností (ale jistě ne poslední) je poloha kliku s dolními končetinami položenými na míči

(obr. 16). V této pozici můžeme opět uplatnit mnoho variant (odlehčení HKK, DKK, ručkování

vpřed a vzad, vychylování terapeutem, pérování na míči s kontrolou NPLp (obr. 17) atp.)

ZÁVĚR

Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře má široké uplatnění jak v oblasti funkčních,

tak v oblasti strukturálních poruch bederního úseku páteře. Nemusí však být pouze monoterapií a

ani tak není míněna. Jak již bylo uvedeno, zejména na počátku terapie se věnujeme manuálnímu

ošetření příslušných oblastí pohybového systému. Velmi přínosné může být doplnění o principy

PNF, Bobath konceptu či senzomotorické stimulace podle Jandy (samozřejmě s přihlédnutím

k aktuálním potížím a potřebám pacienta). Také je možné využít S-E-T (Sling-Exercise-Therapy)

konceptu, který přímo z principů dynamické stabilizace Lp vychází. Vše záleží také na konkrétním

přístupu terapeuta (znalost jednotlivých metodik, oblíbenost a preference terapeutických technik,

přiměřenost k věku a schopnostem pacienta).

PODĚKOVÁNÍ

Za cenné připomínky a podněty děkujeme doc. Mayerovi a Mgr. Smékalovi.

Za inspirující recenzi děkujeme prof. Lewitovi.

Obr. 16

Obr. 17

17

LITERATURA

1. Bogduk, N., Johnson, G., Spalding, D. The morphology and biomechanice of latissimus dorsi.

Clinical biomechanics, 10, 1998, s. 377-385

2. Critchley, D. Instructing pelvic floor contraction facilitates transversus abdominis thickness

increase dutiny low-abdominal hollowing. Physiotherapy research international, 7, 2002, s. 65-75.

3. Hides, J., Scotty, Q., Jull, G., Richardson, C. A clinical palpation test to check the activation

of the deep stabilizing muscles of the lumbar spine. International SportMed Journal, 1, 2000, 1p,

p4. Dostupné na internetu: http://www.esportmed.com/ismj/, (cit.2003-6-17).

4. Hides, J., Richardson, C., Jull, G. Multifidus Muscle recovery is not automatic after resolution

of acute, first–episode low back pain. Spine, 21, 1996, s. 2763-2769.

5. Hodges, P., Richardson, C. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated

with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 21, 1996, s. 2640-

2650.

6. Cholewicki, J., Panjabi, M. M., Khachatryan, A. Stabilizing function of the trunk flexor -

extensor muscles around a neutral spine posture. Spine, 19, 1997, s. 2207-2212.

7. Janda, V. Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Ústav pro další

vzdělávání středních zdravotnických pracovníků v Brně, 1982.

8. Lewit, K. Manipulační léčba. Praha: JH Barth a CLS, 1996.

9. Lewit, K. Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy, část II. Rehabilitace a

fyzikální lékařství, 4, 2001, s. 139-151.

10. Liebenson, C. Rehabilitation of the spine: A practitioner’s manual. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1996.

11. Megan, E. Effectiveness of specific lumbar stabilization exercises: A single case study. The

Journal of Manual & Manipulative Therapy, 10, 2002, s. 40-

12. Norris, Ch. Back stability. Champaign: Human Kinetics, 2000.

13. Panjabi, M. M. The stabilizinig system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation

and enhancement, The stabilizing system. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J. Spinal

disorders 5(4), 1992, s. 383-390 a 390-396.

14. Pool-Goudzwaard, A., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C., Mens, J. Insufficient

lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to „a-specific“ low back

pain. Manual Therapy, 3, 1998, s. 12-20.

15. Vleeming, A., Money, V., Snijders, Ch., Dorman, T., Stoeckart, R. Movement, stability &

low back pain. The Essentials role of the pelvis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

18

16. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A., Hammudoghlu, D., Stoeckart, R., Snijders, C. Mens, J.

The function of the long dorsal sacroiliac ligament. Its implication for understanding low back

pain. Spine, 21, 1996, s. 556-562.

17. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A., Stoeckart, R., Wingerden, JP., Snijders, C. The

posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine,

20, 1995, s. 753-758.

Bc. Tomáš Suchomel

Heranova 1207

562 06 Ústí nad Orlicí

http://www.ftk.upol.cz/dokumenty/kfa/prezentace/trenink_stabilizace.pdfStabilizace držení těla a funkce svalů

BERGMARK (1998) rozděluje svaly podle působnosti na lokální a globální stabilizační

systém. Lokální svalový systém zahrnuje svaly hluboce uložené, které jsou

svým začátkem nebo úponem připojeny k páteři. Tyto svaly jsou schopny kontrolovat

vzájemný vztah mezi dvěma páteřními segmenty. Globální svalový systém zahrnuje

velké svaly trupu povrchněji uložené, které přesahují více segmentů a mají globálnější

účinnost. Z toho vyplývá, že existuje vztah mezi dysfunkcí lokálního svalového

systému a bolestí zad. Kontrola spinální stability je pak závislá na svalovém lokálním

systému. Pro dobrou stabilitu páteře je nutná kvalitní koordinace mezi lokálním a globálním

svalstvem, a to jak při malých, tak i velkých nárocích zátěže na držení těla.

Autoři zjistili, že již

při malém zlepšení svalové souhry mezi těmito dvěma svalovými systémy se zlepšila

stabilita jednotlivých segmentů.

Anticipace držení těla „feed forward“

HODGES aj. (1997b), GURFINKEL (1967), BOUISSET, TARTARA (1981), ARUIN, LASTASH

(1995) ve svých pracích uvádějí, že stabilizace pánve a bederní páteře je zajištěna ještě

dříve, než dojde k vlastnímu pohybu dolní nebo horní končetiny. CNS musí předvídat

úmysl pohybu a nastavit automaticky držení těla k uskutečnění záměru.

GAHERY, MASSION (1981), GURFINKEL (1994) uvádějí, že CNS předvídá nastavení

postury podle zamýšleného pohybu a naplánuje předem takovou svalovou souhru, která

vyrovná případné narušení rovnováhy. Toto předvídání zahrnuje jakýsi interní systém

dynamiky držení těla, jenž je podle autorů budován zkušeností s pohybem po celý

život. Informace o interakci mezi vnitřním uspořádáním sil a vnějšími silami, které

toto vnitřní uspořádání sil narušují, jsou uchovávány v paměti. kontrola postury probíhá automaticky,

je vrozená, ale musí být modifikována učením. reflexní

2. Přehled dosavadních poznatků a teoretická východiska — 20

lokomoce. Vojtova reflexní lokomoce

Práce se věnuje Vojtově rehabilitační metodě. V první části stručně popisuje život profesora Václava Vojty. V druhé charakterizuje Vojtovu metodu a podrobně se věnuje jednotlivým kapitolám tohoto systému - vývojové kineziologii, diagnostice a terapii.

OBSAH:
1. Prof. Dr. Václav Vojta
2. Vojtova metoda
3. Vojtův systém
3.1 Vývojová kineziologie
3.2 Diagnostika
3.2.1 Příklad vyšetřovaných reflexů
3.2.2 Polohové reakce
3.3 Terapeutický systém
3.3.1 Reflexní plazení
3.3.2 Reflexní otáčení
3.3.3 1.pozice

Úryvek z práce:
“Diagnostika

- Vojtova diagnostika zahrnuje v první řadě vývojovou kineziologii, sedm polohových reakcí a dynamiku primitivních reflexů
- včasná diagnostika je důležitá vzhledem k dalšímu motorickému vývoji
- plasticita CNS (obnovování neurálních spojení, vytváření dalších spojení) je největší v raném věku
- pokud dítě nemá k dispozici „normální motoriku“, použije náhradní motorické projevy - v tomto okamžiku se začíná projevovat motorické postižení viditelně, „náhradní motorika se začíná fixovat a znemožňuje tak nástup „normální“ motoriky
- první „náhradní“ projevy je možno pozorovat v 6 týdnech (kontaktování, úsměv)
- „náhradní“ motorika se plně rozvine v 1. trimenonu a ve 2. se začne fixovat, začínat odstraňovat hybnou poruchu ve 3. trimenonu může být u vážnější hybné poruchy již příliš pozdě a že porucha bude mít daleko větší následky, než by měla při zahájení terapie v 1. trimenonu.
- odhalení pohybové poruchy ve čtvrtém trimenonu nebo dokonce ve věku jednoho roku dítěte nese s sebou velké následky, dítě, které by při včasně zahájené terapii mohlo být bez problémů a nebo s minimálními problémy, zůstává trvale postiženo
- výsledek rehabilitace je závislý na včasné intervenci, ovlivňující faktory jsou rozsah postižení, přístup rodiny
- diagnostický problém představuje i nenápadná hybná porucha - dítě se hrubě motoricky vyvíjí tzv. "docela dobře" a ujde tak pozornosti jak rodičů tak i odborníků a objeví se až při vertikalizaci dítěte"

reflexní lokomoce, plazení, otáčeníCÍLE PRÁCE

Cílem práce je hodnocení vztahu dechové mechaniky a funkce páteře.

3.1 ÚKOLY

1. Zjistit, zda se změna držení těla projeví změnou dýchání.

2. Zjistit, zda z analýzy dechových pohybů lze usuzovat na tendence ke vzniku

posturálních poruch.

3. Vytvořit klinické testy pro hodnocení svalové souhry nutné pro napřímené

držení těla a hodnocení dýchání v závislosti na držení těla.

4. Vytvořit metodiku reedukačního cvičení pro terapii recidivujících vertebrogenních

syndromů.

5. Seznamovat průběžně s cvičeními cvičence, cvičitele zdravotní tělesné výchovy,

fyzioterapeuty a lékaře na pravidelných cvičeních, seminářích a konferencích.

3.3 HYPOTÉZY

H1 Předpokládáme, že se změní poloha a pohyb bránice v závislosti na změně držení

těla.

H2 Předpokládáme, že změna rozložení váhy těla ve stoji na opěrné body klenby

ovlivní držení těla a dechový vzor (změnou aference do CNS).

H3 Jestliže aktivita periartikulárních svalů kyčle má vliv na postavení nohy, pak

předpokládáme, že změna v držení nohy ovlivní držení těla a a dýchání.

H4 Jestliže fixační svaly lopatky mají vliv na postavení ruky, pak předpokládáme, že

změna v postavení ruky ovlivní držení těla a dýchání.

H5 Předpokládáme, že pomocí fotogrammetrického měření budeme schopni určit

typ dechového vzoru.

H6 Předpokládáme, že existuje korelace mezi klinickým hodnocením držení těla,

dýcháním a fotogrammetrickým měřením dýchání.

5.7 ZÁVĚR

Interpretace a z ní často vyplývající představa, že bránice se při dechových pohybech

chová jako píst, který nasává a vytlačuje vzduch, je chybná. Píst je vzhůru

a dolů volně pohyblivý v přesně tvarované dutině, zpravidla válci, kdežto bránice je ke

5. Studie magnetické rezonance bránice — 35

stěnám trupu připevněna, a dokonce rozděluje tento „válec“ na dutinu hrudní a břišní.

Proto bránice ovlivňuje svým tahem v místech úponu i tvar hrudníku. Pohyb bránice

by se dal spíš přirovnat k práci membránového čerpadla. Membrána je aktivním zdrojem

síly. Na snímcích z MR je vidět, že bránice zapíná svalové snopce podle vytvořených

opor v trupu. Změna tvaru přední nebo zadní brániční klenby při změně držení

hlavy tomu nasvědčuje. Dechový mechanismus podléhá adaptačním vlivům obdobně

jako držení těla. Spirometrická vyšetření změny reakce bránice na posturální funkci

nezaznamenají a ani se s tím nepočítá.

6. CVIČENÍ s 18

. Základním, „společným jmenovatelem“ všech cvičení

je napřímení páteře (prodloužení v podélné ose). Člověk nemá na těle žádné svaly,

které by svojí aktivitou mohly napřímení páteře přímo provést (nejčastější instrukcí při

cvičeních je vytažení vzhůru, ale cvičenec obvykle neví, co to znamená a jak tento cvičební

tvar provést). Uspořádání svalů trupu dovoluje provést napřímení páteře pouze

nepřímo. Svaly trupu kontrolují především zakřivení páteře v sagitální rovině (lordóza,

kyfóza). Kontrolou těchto zakřivení páteře dochází k napřímení a stabilizaci páteře

v součinnosti se svaly pletence ramenního a pánevního. Představa o napřímení pak

není vytažení páteře na kladce vzhůru, ale její stlačení v sagitální rovině. Zmenšování

zakřivení páteře v sagitální rovině mění svalovou souhru, stabilizuje trup a zmenšuje

zatížení páteře kaudálně. Nejsou-li zapojeny hluboké zádové svaly do extenze páteře,

není možná diferenciace ostatních svalů zapojených do rotace trupu. Funkce rotátorů

trupu a diferenciace jejich funkce je závislá na schopnosti extenze, napřímení.

Termín aktivní napřímení páteře používáme k odlišení kvality, kterou chceme

cvičením získat. Termín ko-aktivace svalů neznamená pouze izometrickou kontrakci

agonistů a antagonistů, ale svalovou souhru, která vede k aktivnímu napřímení a zajištění

stabilizace trupu v sagitální rovině.

Dalším důvodem k použití výrazu aktivní napřímení je snaha lépe vyjádřit rozdíl

v zatížení páteře. Výsledný vektor všech sil působících na páteř včetně gravitace

působí ve vzpřímeném držení směrem dolů, kaudálně. Napřímení, stlačení, vytlačení

jsou výrazy, kterými chceme odlišit změnu v držení těla, kdy na základě jiné svalové

souhry se zmenší kaudální zatížení páteře.

Napřimování (vytlačování vzhůru) je spouštěno jako program v CNS. Součástí

takového programu jsou i opěrné body pro různé výchozí polohy. Vzpřímené držení

těla vestoje má základní oporu v nožní klenbě. Opěrné body klenby nožní jsou tři:

hlavičky 1. a 5. metatarsu a tuber calcanei (obr. 12).

Každému zamýšlenému pohybu předchází nastavení a stabilizace polohy. Poloha

se nastaví ještě dříve, než pohyb začne. Tato anticipační schopnost CNS je ukládána

v paměti a rozvíjí se po celý náš život podle naší činnosti (Nashner, 1976). Toto je důležité

zjištění zejména při bolestech hybného systému. Nedostatečné zajištění v držení

těla a neustále anticipovaná špatná poloha pro daný pohyb je častou příčinou funkčních

poruch hybného systému. Při analýze funkčních poruch a bolestivých stavů hybného

systému se musíme tedy především zaměřit na kvalitu zaujmutí anticipované výchozí

polohy pro zamýšlený cíl. Proto je důležitá analýza výchozí polohy (orientované

polohy). Zjistíme-li chybu v nastavení anticipované výchozí polohy, musíme provést

nápravu ve stadiu anticipace, nikoliv ve stadiu započatého pohybu. Součástí našeho

cvičení je tedy uvědomění si výchozí polohy a její tendence ke změně na začátku pohybu.

6.2 ZÁKLADNÍ PRINCIPY CVIČENÍ

6.2.1 VÝCHOZÍ POLOHA

• Při cvičení vždy vycházíme z výchozí polohy (výchozí poloha je vždy zaujímána

pro dosažení určitého cíle – jedná se o orientovanou polohu).

• Výchozí poloha je závislá na opěrných bodech, které proprioceptivními i exteroceptivními

signály z místa opory a polohy kloubů vstupují do CNS. Tuto

výchozí polohu podmiňuje tento specifický zdroj vzruchů.

• Jakákoliv změna opory znamená i změnu výchozí polohy.

• Při cvičení je nutné rozlišit a uvědomit si, jaké změny nastanou přechodem

z návykově zaujímané polohy do nově zaujaté výchozí polohy.

Obr. 13

6. Cvičení — 39

• V nové výchozí poloze je třeba postupně vydržet po dostatečně dlouhou dobu.

Dostatečná doba je taková, která umožní změnu přenosu informace v CNS až

k následné změně, kterou vnímáme jako změnu svalového napětí a svalové

souhry. Tato změna vzniká jako reakce na nový podnět. Na takovém podnětu

musíme mít emoční zájem (nutkavá touha), aby došlo k změně priority v používání.

• Dalším důvodem dostatečně dlouhé doby výdrže je nutnost vzniku nové představy

o postuře a pohybu. Ideomotorika patří též k posturální ontogenezi.

Pomocí motorické představy nebo idey pohybu může člověk použít jen takového

prostředku, který si dokáže představit. Piaget tuto schopnost nazývá

motorickou inteligencí.

• Z důvodu lepšího porozumění se při cvičení soustředíme nejprve na místa,

kde se změny svalového zřetězení projevují nejvíce. Později jsme schopni vnímat

změny ve všech klíčových oblastech najednou, naše mysl je pro tento

úkol dostatečně rychlá.

• Za klíčové oblasti pokládáme nohy, pletenec pánevní, břicho, bránici, hrudník,

pletenec ramenní, ruce a hlavu. Jsou to přechodová místa na těle, kde se

změny v držení těla projevují nejzřetelněji a podle těchto projevů můžeme též

dobře hodnotit prováděné cvičení.

• Intenzita podnětu pro svalovou aktivitu, která je nutná k zaujmutí výchozí

polohy, se řídí individuálně podle vnímavosti cvičence. Zpočátku, kdy je vnímání

na probíhající změny menší, musí být úsilí větší. Jakmile se zlepšuje

soustředění a uvědomění změn svalového napětí, úsilí se zmenšuje. Postupně

vystačíme se zcela malými podněty ke svalové aktivitě. Tyto změny v intenzitě

a vnímání jsou i známkou správného postupu při cvičení.

6.2.2 ZAPOJENÍ POHYBU HORNÍCH A DOLNÍCH KONČETIN

6.2.2 ZAPOJENÍ POHYBU HORNÍCH A DOLNÍCH KONČETIN

• Jakmile jsme si osvojili výchozí polohu, můžeme přejít k další fázi cvičení

tím, že její stabilizační funkci podrobíme zatížení. Zaujmeme výchozí polohu

a dáme podnět k pohybu končetinami. Tím zatížíme stabilizaci výchozí polohy.

Při její nedostatečné kontrole se již při úmyslu udělat pohyb často začne

výchozí poloha měnit na návykovou, jež je v mnohých případech i zdrojem

6. Cvičení — 40

bolestí. Této změně je potřeba zabránit ve fázi úmyslu (anticipace pohybu)

a vyčkat, až se opakováním poloha stabilizuje a dostane prioritu před návykovou.

• Naším novým úkolem je nyní zatížit výchozí polohu jenom tak silným podnětem,

abychom dokázali zaujatou novou výchozí polohu udržet. Naše úsilí

se nesoustředí na zesílení svalů potřebných k zvednutí nohy, ale prioritou je

udržení výchozí polohy. Nedovolíme změnu výchozí polohy a čekáme, až se

změní těžiště a svalové zřetězení pro daný úkol.

• Tomuto úkolu musíme dát dostatečný čas, protože se nejedná pouze o zesílení

svalů, ale o změnu informačního toku pro jiné svalové zřetězení, než je návykové.

Občasným střídáním napětí a uvolnění ruky a nohy si lépe uvědomíme

opěrné body a změnu v držení těla.

6.2.3 ZAPOJENÍ DÝCHÁNÍ

• Změna držení těla z polohy návykové do polohy výchozí vynutí změnu polohy

bránice a jejího následného pohybu při dýchání (Čumpelík, 2006). Tato

vynucená změna dýchání jiným držením těla je zároveň i diagnostickým prvkem

kvality držení zaujímané výchozí polohy.

• Podle našich zkušeností a výsledků experimentu se

při napřímení mění dech

na typ „bucket handle“. Stabilizace pletence ramenního a hrudníku umožňuje

pohyb žeber do stran. Obsah dutiny břišní působí jako opora pro bránici, což

se projeví na stabilizaci držení těla.

• Zlepšování uvědomění vzájemné souhry mezi tělem a dechem, které se cvičením

postupně zjemňuje, je též známkou, že cvičíme správně.

• Dobře zaujatá výchozí poloha vynutí změnu dechu. Této změně nesmíme bránit

lpěním na starých návycích.

• Učíme se spíše osobní zkušeností než jenom úvahami o tom, že dýchání je

úzce spojeno s tělem.

• Delší výdrže v aktivně nastavené poloze jsou zpočátku obtížné. Především

nejsme zvyklí na to, že poloha těla vynucuje změnu dechu a je nám to zpočátku

nepříjemné. Tato počáteční nepříjemnost je normální reakcí těla na jakoukoliv

změnu.

6. Cvičení — 41

• Vlastní zkušeností postupně zjistíme, že se držení těla a způsob dýchání navzájem

ovlivňují. Získáme novou znalost funkce dechu a držení těla. Vznikající

změny se tak stanou přirozenými a příjemnými. Je to i indikace správného

postupu při cvičení.

6.3 HODNOCENÍ VÝCHOZÍ POLOHY CVIČENCE

Nedílnou součástí reedukačního postupu je hodnocení rozdílu mezi návykově

zaujímanou polohou a polohou výchozí. Všímáme si především změn svalového napětí

a způsobu dýchání. Návykově zaujímaná poloha a způsob dechu svědčí o tom, jaký

posturální program má v CNS prioritu. Cvičenec si musí být těchto změn postupně

vědom. Jejich uvědomování je součástí cvičení a terapie. Co nevidíme, nevnímáme

a nevadí nám, je velmi těžké změnit. Mnohokrát se stane, že instruktor vidí u cvičence

změny ve svalovém zřetězení při zaujmutí nové výchozí polohy držení těla, ale cvičenec

si je neuvědomuje. V takovém případě je nutné obrátit jeho pozornost na tyto

viditelné změny, popřípadě mu je ukázat v zrcadle, až si je začne uvědomovat.

6.4 POLOHY PRO CVIČENÍ

Cvičení začínají v lehu na zádech, na břiše a na boku a dále pokračují v sedu

a ve stoji. Polohy v lehu mají svou korelaci ke vzpřímenému držení ve vertikále. Pro

všechna cvičení zachováváme stejné instrukce, jako je zpevnění nohou a odtlačení, neboť

základem cvičení je napřímení, které se přenáší do všech poloh. Polohy postupně

obměňujeme, neboť soustředěním dochází k únavě v nervovém systému, což se projeví

v touze po změně polohy. Ve všech polohách se cvičenec snaží neustále prohlubovat

uvědomění opěrných bodů a následných změn v držení těla a dýchání. Zpočátku jsou

instrukce jednoduché a individuální podle vnímání a zkušeností cvičence. Podrobnosti

dalšího postupu se odvíjejí podle zvládání jednotlivých kroků a odkrývání detailů

změn ve svalovém zřetězení, jež zajišťuje stabilizaci držení těla a dýchání.

často u popisu cvičení, které není všeobecně známé,

je nesnadné vzhledem k neustálenému popisu cvičení správně interpretovat.

Popis a rozbor cvičebního tvaru tak může zahrnovat jenom část sdělení, které

pak musí doplnit učitel v osobním předání.

• Instrukce a termíny použité pro výchozí polohu v lehu jsou používány i pro

ostatní výchozí polohy, protože se vždy jedná o napřímení - nácvik zpevnění

těla pro jeho vzpřímené držení. Svalové zřetězení pro napřímení je přenosné

na všechny ostatní polohy. U vertikálních poloh je vše ztíženo uplatněním

gravitace, ale princip svalového řetězení zůstává stejný. Pokud neumíme

zpevnit tělo a napřímit se vleže, pak jej s největší pravděpodobností neumíme

ani zpevnit a napřímit vestoje. Specifika jednotlivých poloh jsou uvedena

zvlášť.

• Výchozí poloha v lehu se liší od návykové opěrnými body a svalovým zřetězením.

Tyto změny a jejich důležitost si musíme uvědomit. Vnímat změny je

součástí cvičení.

• Cvičící osoba leží uvolněně v navyklé poloze na zádech.

• Jestliže je postavení nohou v supinaci nebo pronaci, změníme toto postavení

na neutrální (mezi supinací a pronací). Zpočátku je toto postavení nepříjemné

z důvodu jiného svalového zřetězení v dolních končetinách, zvláště pak

v kyčlích.

• Základní oporou vzpřímeného držení jsou opěrné body nožní klenby.

• Svalová aktivita vlastních svalů nohy stabilizuje tlakové opory nožní klenby

označené na obr. 14b jako ABC a aktivita bércových svalů podpírá svým tahem

tarsální kosti a spoluvytváří tak nožní klenbu – viz obr. 14a (Kapandji,

1975).

• Tato svalová ko-aktivace vytváří předpětí v noze a stabilizuje nožní klenbu.

Je základní oporou vzpřímeného držení těla a svou aferentací vyvolává

6. Cvičení — 43

v CNS napřímení celého těla. K navození lepšího vnímání přiložíme prsty

ruky na opěrné body nožní klenby (hlavička 1. a 5. metatarsu a hrbol kosti

patní) a vyzveme cvičence, aby do nich zatlačil (obr. 19). Tím si body lépe

uvědomí a postupně si uvědomí i svaly, které toto zpevnění umožní. Odtlačení

od tříbodové opory kraniálně zvětší aktivitu bércových svalů. Použijeme-li

příměr lodní plachty (Kapandji, 1975), pak body upnutí plachty A, B, C zůstávají

fixovány na místě, aktivují se vnitřní svaly nohy, a směr větru vzdouvající

se plachty je aktivitou bércových svalů. Toto vzniklé předpětí vyvolává

napřímení, které je důležité pro vzpřímené držení těla (obr.15).

• Účelem odtlačení tedy není pouze posílení lokálního svalstva, ale především

vyvolání svalové souhry pro vzpřímené držení. Na odtlačení reaguje i bránice

a hrudník změnou postavení a dýchání. Tyto změny jsme zaznamenali v pilotní

studii MR a fotogrammetrickým měřením.

• Odtlačení vytvoří svalové zřetězení, jež facilituje napřímení a je součástí výchozí

polohy. Cvičenec se musí naučit vnímat reakce svalů na odtlačení a jeho

uvolnění (předpětí v noze) i na vzdálenějších místech těla.