Dech, Máček, Smolíková, pohybová léčba u plicních chorob

předchozí strany snad v novém počitači

Zde prováděny úpravy a ty převáděny do příslušných souborů na konci úprav je označeno

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

68 Miloš Máček a Libuše Smolíková

Pohybová léčba u plicních chorob

Říčanská knihovna to zapůjčila z knihovny v Trutnově

Graf, plicní objemy

2.1.3 Vliv poloh na dýchání

Poloha vertikální

Ve stoji je dýchání sice bržděno hmotností paží a útrob, ale přesto je stoj výhodná poloha pro dechová cvičení, protože možnosti pohybu hrudníku a páteře jsou všemi směry volné. Ve stoji dosahuje VC také svých nejvyšších hodnot.

V sedu se mohou uplatnit dva typy dýchání.

a) v sedu uvolněném, kdy se páteř vyklenuje dozadu, je bránice stlačena dolů a vyklenuje se ochablá břišní stěna. Dolní část hrudníku je rozšířena. Dýchání brániční je omezeno a převládá dolní dýchání hrudní.

b) v sedu vzpřímeném nebo tzv. tureckém je břišní stěna napjata, což omezuje dýchání brániční. Hrudník je v inspiračním postavení, převládá dýchání homí hrudní. Tento typ dýchání ještě více dominuje, jestliže odlehčíme paže tím, že je dáme v bok. Chceme-li naopak zvýšit pohyb bránice, volíme polohu paží v úrovni hlavy nebo výše.

Poloha horizontální:

V lehu na zádech na rovné a tvrdé podložce je páteř napřímena a hrudník se tím dostává do inspiračního postavení, bránice je zdvižena výše a břišní svaly jsou napjaty. V této poloze je ztížen výdech, protože musí být překonáno nepřirozené inspirativní postavení, je proto nutné zapojit i břišní svaly.

V lehu na břiše je ztížena inspirace omezením předozadních pohybů předních částí žeber, zatímco pohyb dozadu a do stran je v omezeném rozsahu možný. Pohyb bránice je ztížen tím, že se nemůže vyklenovat stěna hrudní a nitrobřišní tlak se zvyšuje.

Vleže na boku jsou pohyby žeber naléhající strany blokovány - tato blokáda může být zmíměna podložením buď homí, nebo dolní části hrudníku. Část bránice na naléhající straně je uvolněna proto, že mediastinum svou vahou napíná tu část bránice, která přísluší k volné nenaléhající straně. Rovněž tlak obsahu břišní dutiny je větší při naléhající straně, a vytlačuje proto dolní polovinu bránice nahoru. (Viz obr. 7.7.1)

Obr. 7.7.1 Vliv poloh na dýchání. Pohyby bránice ve stoje l, vleže na levém boku 2, vleže na zádech 3, vleže na břiš

e 4. V poloze vleže na boku naléhající strana více ventiluje.

2.5 Pružnost hrudníku

Tvar hrudníku je dán jeho skeletem, tj. hrudní páteří, žebry, stemem a klíčními kostmi, který je spojen vazivovými a chrupavčitými tkáněmi. Pružnost hrudníku je dána množstvím elastických vláken obsažených v těchto tkáních. Podobnou funkci, i když ne vždy stejnosměmou, má i klidový tonus svalstva hrudníku i svalstva na hrudník se upínajícího, jako jsou svaly stěny břišní, svaly zádové i podélné svaly páteřní, plnící především posturální funkce.

Hrudní stěna, kdyby nebyla bržděna elasticitou plic, majících tendenci se smršťovat, roztáhla by se na insipirační úroveň asi 70 % VC. Je to vlastně klidová výdechová poloha hrudniku. Zvýšit tuto polohu dále však vyžaduje sílu, protože od této polohy má hrudník tendenci se smrštit. Elasticita hrudníku se významně účastní pří určování jednotlivých oddílů VC, je ovlivněna deformacemi hrudníku jako kyfoskoliózu, dále obezitou apod.

Elasticita plic a hrudníku tvoří jeden společný systém, která je ovlivňována elastickými silami plic a hrudníku.

Ventilace je výsledkem činnosti dýchacích svalů působících na systém hrudník - plíce. Jejich činnost se projevuje se projevuje změnou rovnováhy sil v tomto systému s důsledkem změn plicních objemů.

Na konci klidného výdechu, při svalové relaxaci, nepůsobí na tento systém žádné síly, v tomto případě jsou statické a elastické síly hrudníku a plic v rovnováze. V tomto okamžiku je objem plynu v plicích je určován funkční reziduální kapacitou (FRC), tj. exspiračním rezervním a reziduálním objemem. Tato poloha je nazývána klidová výdechová poloha.

2.6 Odpory statické a dynamické

Elastická síla plic se snaží zmenšit objem plic. Rovnováhu udržují stejně velké síly ve stěně hrudní, ovšem opačného směru, směrem ven. Plíce jsou odděleny od hrudníku pleurální štěrbinou. Tlak v této štěrbině je dán součtem sil působících v plicích i v hrudníku a je v klidové výdechové poloze nižší než atmosférický, tj. asi 5 cm vodního sloupce. (Obr. 2.11)

()br. 2.11 Vektory elastických sil plic a stěnny hrudníku v různých úrovních VC. Při maximálním inspiriu jsou síly snažící se o exspirium nejvyšší a naopak při maximálním exspiriu jsou nejvyšši síly inspirační

Dýchací svaly působí určitou silou, která je nutná k překonávání odporů, které brzdí dýchací pohyby a proudění vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Tyto odpory jsou dány mechanickými vlastnostmi dýchacího ústrojí, což znamená jednak pružnými vlastnostmi neboli elasticitou, jde pak o odpory statické, a jednak odpory, které vznikají třením při proudění vzduchu dýchacími cestami a posuny orgánů, které jsou nazývány dynamické. Do této skupiny patří i odpory vznikající při tlumení pohybů setrvačné inertní hmoty.

Uvolnění vazby mezi hrudníkem a plícemi např. vpušténím vzduchu do pleurální štěrbiny způsobí plicní kolaps tím, že odpadne odpor vykonávaný proti elasticitě plicní, hrudní stěna naopak expanduje, což znamená, že se dostává do polohy inspiračního rezervního objemu tím, že přestala působit plicní elasticita.

Souhrně lze říci, že pružné vlastnosti plic jsou dány přítomností elastických elementů v plicním parenchymu, ve stěnách bronchiálních, tonusem hladkého svalstva bronchů, povrchovým napětím. na celém alveolárním povrchu a cévními strukturami plic, které naplněny krví představují pružné sítovité vyztužení. Změna pružných vlastností plic může nastat výpadkem nebo poruchou, ev. i chybnou funkcí některé z těchto složek.

Nejčastěji to bývá při úbytku elastických vláken plicních, jako je tomu při chronické obstrukční chorobě plicní (COCP), nebo naopak přebytkem vaziva v plicním parenchymu, např. u plicní fibrózy. Jiná příčina působí při astma bronchiale, kde je v popředí porucha tonusu hladké svaloviny bronchiálních svalů a nerovnováha inspiračních a exspiračních svalů. Konečný stav závisí i na náplni plicního cévního řečiště, jako je tomu při městnání, nebo naopak při tělesné zátěži.

Elastické síly hrudníku a plic nejsou jediné, které určují rovnovážnou polohu tohoto systému. Zásadní význam mají i síly gravitační, uplatňující se hmotností některých tkání, jako je hmotnost pletence ramenního, která působí vstoje směrem k exspiraci, tedy ke snížení výdechové polohy. S tím souvisí i změna FRC při změně polohy těla. Např. při změně polohy ze sedu do lehu se sníží FRC o 0,5 až 1 litr.

2.6.1 Rozsah dynamických odporů

V průběhu objemových změn se začínají uplatňovat i odpory dynamické vznikající při proudění vzduchu a třecí odpory při přesunu tkání v hrudníku a dutině břišní.

Jejich nejdůležitější složkou je odpor kladený proudění vzduchu v dýchacích cestách. Horní dýchací cesty se na tomto dynamickém odporu podílejí více než polovinou, z toho nejvíce dutina nosní. Tyto odpory jsou veličinou značně proměnlivou, mění se dech od dechu, ale i v průběhu jednohodechového cyklu. Odpor dýchacích cest roste s proudovou rychlostí, nikoliv však lineárně.

Velikost dynamických odporů záleží i na rychlosti objemových změn. Jsou nulové při nulové rychlosti, tedy při zástavě dýchání a vzrůstají výrazněji při vysokých rychlostech proudícího vzduchu. Tato nelineárnost vztahů mezi odporem proti proudění a průtokovou rychlostí se projeví zvláště při dýchání nosem. To vysvětluje i známou zkušenost, že při vysokých ventilačních rychlostech, např. při intezivnější tělesné zátěži, vznikají subjektivní obtíže, když se mění dýcháni nosem na dýchání ústy.

U zdravé osoby není podstatného rozdílu v odporech dýchacích cest mezi vdechem a výdechem, i když během výdechu je tento odpor poněkud vyšší hlavně v dolních dýchacích cestách, což je způsobeno vlivem transmurálních tlaků na průsvit dýchacích cest. Uplatňuje se i tah okolních struktur na bronchiální stěny. Tyto vlivy jsou větší při vdechu - kalibr dýchacích cest se zvětšuje - a klesá během výdechu. Normálně připadá z celkového odporu na ústa a nos 50 %, na farynx 25 %, na tracheu 15 % a na drobnější cesty dýchací 10 %. Tyto hodnoty se za patologických stavů podstatně mění zvláště v oddílu dolních cest dýchacích.

Jak bylo již popsáno, zvýšení odporu dýchacích cest je charakteristické pro choroby dýchacího ústrojí obstrukčního typu, např. astma bronchiale a COCP Výrazný vliv na ventilační mechanismy má také zvýšení odporu extrapulmonálních dýchacích cest, např. změny laryngu nebo i adenoidní vegetace.

2.6.2 Alveolární ventilace

Cílem ventilace je udržovat optimální složení plynů v alveolech. Její účinná složka - alveolární ventilace - je řízena potřebami metabolismu a regulována především z hlediska ekonomiky dechové práce.

Určitá část takto vydané energie a podíl minutové ventilace jsou ztraceny ventilací mrtvého prostoru. Pro vlastní výměnu plynů má význam pouze zbývající část, tj. alveolární ventilace. Podíl ventilace mrtvého prostoru na minutové ventilaci je větší při rychlé frekvenci dýchání a malých dechových objemech. Z ekonomického hlediska by bylo tedy jednodušší uhradit celý minutový objem prohloubeným a pomalým dýcháním. Ovšem tento jednoduchý recept je korigován ještě dalšími faktory.

Efektivnost ventilace při současně probíhající zátěži nebo při dechových cvičeních lze posoudit pomocí tzv. oxymetrie ev. pulsní oxymetrie. Jde o měření nasycení hemoglobinu kyslíkem pomocí f'otoelektrických metod. Toto nepřímé nekrvavé měření se provádí pomocí snímače na ušním lalůčku, prstu nebo na čele.

Výhodou je jednoduchost použití a rychlá informace o reakci pacienta na použitou zátěž, nevýhodou i možné technické nepřesnosti.

2.7 Dechová práce

Dechová práce vykonávaná dýchacím svalstvem má dvě složky:

práce spotřebovaná k překonání odporů statických;
k překonání odporů dynamických.

Podíl statické práce se zvětšuje při hlubokém pomalém dýchání, podíl práce dynamické při dýcháním mělkém a rychlém při stejné minutové ventilaci v obou případech.

Obr. 2.12 Princip minimální dechové práce: A - složka dynamická představující odpory v dýchacích cestách ovlivňující frekvenci dýchání. B - složka statická vyjadřující odpory elastické ovlivňující dechový objem. Celková práce je dána součtem dynamických a statických odporů tak, aby byla co nejnižší

Při určité optimální kombinaci hloubky a frekvence dýchání může být celkové množství dechové práce podstatně sníženo. Bylo zjištěno, že tyto hodnoty jsou různé v různém věku, za různých podmínek klidu a zátěže i u různých typů onemocnění.

U chorob obstrukčního typu, jako je např. astma bronchiale, COCP kde jsou vysoké dynamické odpory, a tedy vysoký podíl dynamické složky dechové práce, převládá dýchání prohloubené a pomalé, naopak u nemocných s restriktivním onemocněním, např. plicní fibrózou s vysokými statickými odpory, a tedy s vyšším podílem statické složky dechové práce, je typické dýchání mělké s vyšší frekvencí. To je asi obráceně????

Proto nemocný spontánně zachovává tu dechovou frekvenci, která mu po energetické stránce nejvíce vyhovuje. Je proto omylem vnucovat mu frekvenci a hloubku jinou, jak se často při hromadném cvičení děje. Tím jedině můžeme vyvolat rychlejší vyčerpání dechových svalů, přivodit jejich předčasnou únavu a vyvolat dušnost. (Obr. 2.12)

Dechová práce je podmíněna činností svalstva, které potřebuje stálou dodávku kyslíku. Za klidu nebo při mírné zátěži je toto množství zanedbatelné, činí několik procent celkové spotřeby. Ale při intenzivnější zátěži, kdy spotřeba kyslíku dýchacími svaly několikanásobně stoupá, nebo při hyperventilaci nemocných s respirační insuficiencí, může se stát tato zvýšená spotřeba dýchacích svalů rozhodující při zvládnutí očekávaného výkonu. Základním regulačním mechanismem dýchání je užití nejméně náročného dechového vzorce, tj. nejméně energetický náročný poměr frekvence a hloubky dýchání.

Teoreticky je možno velikost dechové práce změřit, a to určením plochy dechové smyčky, kdy místo síly použijeme hodnotu P a místo dráhy hodnotu V. Čím je dýchání hlubší nebo je prováděno se zvýšenýrn úsilím; tím je smyčka větší jak ve své tlakové, tak i objemové části a je samozřejmě i větší její plocha.

2.7.1 Energetika dýchání

Opravit též v souboru energetika dýchání

Práci dýchacích svalů je možné také vyjádřit pomocí energetického ekvivalentu kyslíku spotřebovaného těmito svaly. Poměr mezi vykonanou mechanickou prací a tímto kyslíkovým energetickým ekvivalentem udává mechanickou účinnost. Hodnoty této účinnosti u dýchajících svalů propočtené různým autory se pohybují od 1 %-25 %. (Petit aj. 1960, Campbell 1959 aj.) Pouze nejvyšší hodnoty se přibližují hodnotám účinnosti získaným u kosterního svalstva. Nízké hodnoty mechanické účinnosti dýchajících svalů svědčí však pro to, že některé skupiny dýchacích svalů se účastní i na jiných činnostech, než je ventilace, provádějí např. posun mimohrudních orgánů, posturální činnost, nasávání krve do hrudníku apod.

Cílem RFT (respirační fyzioterapie) je zvýšit pracovní účinnost dýchacích svalů, tím snížit jejich energetické nároky a hlavně jejich spotřebu kyslíku a tím přispět k omezení dušnosti

Ukazuje se totiž, že zvýšená ventilace především pomocných inspiračních svalů, jako je m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni při jejich posturální činnosti při tělesném pohybu, jako při běhu, při rychlém gymnastickém cvičení a hlavně při rychlých pohybech horních končetin apod. vede rychleji k jejich únavě a vyčerpání a tím též ke vzniku dušnosti (Carter aj. 1992).

Dechový objem, který v klidu využívá asi 15 % VC, se při tělesné zátěži podstatně zvyšuje, ale i při vysokých zátěžích spojených se zvýšenou ventilací nepřesáhne 50-60 % VC. Z obrázku je zřejmé, že se zvyšuje nejprve ( z obrázku spíše nejvíce, že nejprve jem vidět lépe v mé práci) z IRV a teprve při vysoké zátěži z ERV (Obr. 2.13, 2.14)

Dále z průběhu křivky vyplývá, že krajní rezervy VC nejsou využity. Tento jev lze vysvětlit zásadou ekonomičnosti dechové práce, jak již bylo uvedeno:

Obr. 2.13 Vztah objemu (V) a tlaku v jícnu (P) jako smyčka v klidu a intenzívní zátěži u stejné osoby. Plocha smyčky vyjadřuje dechovou práci

Obr. 2.14 Vztah mezi nitrohrudním tlakem a objemem hrudníku na různých úrovních VC. Střední část křivky je strmá, což znamená, že ke změně objemu hrudníku stačí jen malý pokles nebo vzestup tlaku, tj. malé úsilí dechových svalů

Na dalším obrázku je znázorněn vztah mezi nitrohrudním tlakem P a objemem V na různých úrovních VC.

Střední část křivky je strmá, to znamená, že k potřebné změně objemu hrudníku stačí jen malý pokles nebo vzestup nitrohrudního tlaku, tedy jen malé úsilí dýchacích svalů, tedy jen malá dechová práce.

Křivka vztahu V/P má však esovitý charakter a v krajních polohách vyžaduje změna objemu hrudníku velkou změnu tlaku, tedy zvýšený výkon dýchacích svalů provázený zvýšenou spotřebou kyslíku. Je tedy zřejmé, že využívání těchto poloh je krajně neekonomické. Při. klidovém dýchání je využívána jen střední část křivky.

Dechové svaly spotřebují přitom jen asi 3 % celkové spotřeby kyslíku, při zvýšené zátěži stoupá spotřeba až na 10-15 %. Při zvyšujícím se výkonu u netrénovaných osob spotřebují dýchací svaly celý přírůstek spotřeby kyslíku a tím se stává dýchání imitujícím faktorem výkonu. Tento jev pozorujeme u chronicky nemocných i při nižších zátěžích.

2.8 Mrtvý prostior

Snížení účinnosti ventilace může způsobovat i zvětšený mrtvý prostor. Objem minutové ventilace je součinem dechového objemu a dechové frekvence. Ovšem celý dechový objem se neúčastní na výměně plynů. Z objemu každého vdechu musíme odečíst ten objem, který nepřijde do styku s krví, tj. tu část, která zůstává v dutině nosní, faryngu a velkých i malých cestách dýchacích. Tento objem nazýváme anatomický mrtvý prostor. Jeho hodnota u zdravého je asi 150 ml.

V některých alveolech neprobíhá výměna plynů a tuto část bychom měli k normálnímu mrtvému prostoru připočítat. Tím bychom dostali tzv. fyziologický mrtvý prostor. Za běžných okolností se tyto hodnoty příliš neliší, činí asi 1/3 dechového objemu, ale při tělesné zátěži se dechové cesty rozšiřují a velikost fyziologického mrtvého prostoru se zvyšuje. Protože však současně se i více zvyšuje dechový objem, je toto zvýšení

u zdravého zanedbatelné. Velikost mrtvého prostoru lze vypočíst, jestliže známe parciální tlak oxidu uhličitého ve. vydechovaném vzduchu a ve vzduchu alveolárním

2.9 Distribuce plynů v plicích

Dalším úsekem ventilace, při kterém je teoretická možnost úspěšného ovlivnění pomocí dechové gymnastiky, je distribuce plynů do jednotlivých plicních oblastí a tím i nepřímo rozdělení krve protékající plicním cévním řečištěm.

Rozdělení vdechnutého vzduchu průduškovým stromem do plicních oblasti závisí především na jejich mechanických vlastnostech, na statických a dynamických odporech různých částí plic. Tyto odpory nejsou ve všech částech plic stejné, existuje určitá nerovnováha alveolární ventilace.

Partie plicního parenchymu se sníženými statickými odpory, tedy části se zvýšenou poddajností, způsobenou ztrátou elastických vláken, jsou ventilovány více pro nižší inspirační tlakový spád. Mají proto větší ventilační přírůstek než plicní oblasti s normální elasticitou nebo dokonce oblasti s větší tuhostí. Proto zmíněné partie dostanou větší množství vzduchu a naopak partie tužší menší množství. Podobně je tomu i u oblastí, jejichž přívodné cesty kladou proudu vzduchu větší odpor, tam se dostává vzduchu méně než do oblastí s nízkým odporem dechových cest.

Další příčinou nerovnoměrnosti ventilace v různých oblastech plic jsou rozdíly tlakového spádu za vdechu v různé výši pleurální štěrbiny.

Horní plicní laloky mají zvláště v oblasti hrotové menší tlakový spád než oblasti střední a bazální. Při stejných mechanických vlastnostech mají proto menší dechový objem, jsou tedy méně ventilovány. Tyto rozdíly vznikají z důvodů gravitačních, tj. hmotností samotných plic. Tento jev je příčinou nerovnoměrné ventilace i u zdravých osob.

Pomocí vyšetřovacích metod znázorňujících intenzitu ventilace jednotlivých partií plic např. pomocí radioaktivního xenonu, lze posoudit zaostávání.jednotlivých partií v dýchání a použít některou metodiku dechové gymnastiky mobilizační, jako např. lokalizované dechové pohyby.

Poměr ventilace - perfuze

Základním ukazatelem efektivity dýchání je poměr ventilace -- perfuze. Tento poměr je ideální, jestliže jsou jak vdechnutý vzduch, tak průtok krve distribuovány ve stejných proporcích do všech jednotek, ve kterých probíhá výměna plynů. Z řady důvodů již zmíněných tomu tak není ani za fyziologických podmínek. V klidu je u zdravého v průměru tento ukazatel asi 0,8.

Průtok krve kapilárním řečištěm není ani u zdravých plic ve vzpřímené poloze rovnoměrný ve všech plicních oblastech. Důvodem je hmotnost krve, která se více hromadí i perfunduje dolní části plic a méně horní. Za chorobných stavů se tyto poměry komplikuji dalšími faktory.

Tak v případě snížení nebo zástavy ventilace v určitém plicním okrsku a za současného dalšího fungovaní perfuze by mělo dojít ke snížení saturace arteriální krve. Obráceně při normální ventilaci a zástavě perfuze je tato ventilace neúčinná. (Obr. 2. 1 5 a, b, c)

Konkrétní poznatky o vzájemném poměru ventilace a perfuze však ukazují, že hypoventilace v určité plicní oblasti má za následek i pokles průtoku krve alveolárními kapilárami v této oblasti, tedy určitý stupeň vlastní regulace průtoku při nižší (snad vyšší ????) ventilaci. Z toho vyplývá možnost zlepšeni perfuze při zvýšení ventilace, např. lokalizovanými dechovými pohyby. Na druhé straně je známo že ne vždy je tato regulace úplná, takže naznačená porucha se pravděpodobně v určité míře uplatní.

Obr. 2.15 Různé vztahy ventilace a perfuze. a) rovnoměrná ventilace a rovnoměrná perfuze,

b) nerovnoměrná ventilace a rovnoměrná perfuze, nekompenzovaný stav, perfuze je rovnoměrná i u hypoventilovaných alveolů, výsledkem je venózní příměs v arteriální krvi, neúplný zkrat.

c) nerovnoměrná ventilace a nerovnoměrná perfuze, kompenzovaný stav, hypoventilovaný alveolus je reflexně méně perfundován, normální hladina krevních plynů

Vliv dýchání na krevní oběh

Tlakové změny v hrudní a břišní dutině, které jsou důsledkem dýchacích pohybů, bezprostředně ovlivňují i krevní oběh. Srdce a cévy uvnitř hrudníku jsou podrobeny stejným fyzikálním zákonům jako plíce. Při podtlaku při inspiraci se rozšiřují prostory nitrosrdeční a velkých cév a krev je nasávána z periferie. Ve stejném okamžiku přetlak v dutině břišní vytlačuje venózní krev směrem do duté žíly. Stejný efekt působí i v malém oběhu, kde se při inspiraci rozšiřují cévy. Tyto tlakové změny podporují účinně krevní oběh, zvláště jeho venózní část.

Při výdechu přetlak naopak brzdí přítok krve k srdci. a z malého oběhu je podporován odtok krve k levému srdci, zároveň podtlak v dutině břišní nasává krev z dolních končetin do břišních vén a připravuje ji na odtok ve vdechu. Výdech podporuje srdeční kontrakci a ztěžuje diastolu, vdech naopak podporuje rozšiřování srdce, zlepšuje přítok do pravého srdce a ztěžuje systolu. Při vdechu je proto o něco menší systolický objem a při výdechu větší.

Možnosti re8exního ovlivnění dal~ích systémú pomocí dýchání

Činnost dýchacích svalů je reflexně propojena s dalšími koordinačními strukturami, takže lze pomocí dýchání působit na různé funkce CNS. Tak např. se při inspiriu výrazně posilují monosynaptické natahovaci reflexy na horních i dolních končetinách, a to tím více, čím je vdech hlubší. Tenio jev může souviset se zvýšenou aktivitou dýchacích svalů, která se přenáší i na svaly ramenního pletence. Nejvýrazněji lze tento efekt pozorovat při provádění Valsalvova manévru (tj. při pokusu o maximální vdech při uzavřené hlasové štěrbině).

Předpokládá se, že se při zadržení dechu fixuje bránice a tím i hrudník , čímž vzniká pevný bod, o který se mohou při kontrakci opřít svaly hrudníku a pletence ramenního. Lze uvést četné příklady z praxe, jako maximální vdech a zadržení dechu u vzpěračů před zvednutím činky, u veslařů před záběrem vesla apod. V běžném denním životě vlastně zadržujeme dech před každým větším silovýrn výkonem.

Tento poznatek je uplatněn při cvičení některých paretických (ochablých) svalů (Stejskal 1981), kde se využívá zvýšení jejich aktivity v průběhu inspiria. Stejně je tomu při léčebné rehabilitaci u parézy brakchiálního (pažního?) plexu u dětí. Zvýšená aktivita se však objevuje i u svalů bez přímého vztahu k dýchacím pohybům, jako je m. biceps bracchii, m. deltoideus nebo u extensorů předloktí.

Na paretickém svalu, ze kterého lze snímat v klidu jen známky porušení nervového zásobení, se při hlubokém inspiriu objevují akční potenciály. Tato aktivita je stejnosměrná jako kontrakce bránice, proto je též označována jako. patologická synkinéza. Stejskal ji označuje jako cyklickou respirační aktivitu. Na začátku vdechu je tato aktivita nižší, postupně na vrcholu dosáhne maximálních hodnot a opět klesá.

Tělesná cvičení bývají spojována s dýchacími pohyby zvláště tehdy, má-li pohybový vzor dvě fáze. Při inspiriu je prováděn vždy excentrický pohyb tj. směrem ven od těla a při expiriu zase koncentrický, současně se mění i postavení páteře, která se narovnává, a hlava se mírně zaklání.

Při rehabilitaci chabých paréz (ochrnutí) se provádí pasivní procvičování končetinových svalů v souhlasu s dýchacími pohyby. Při cvičení proti odporu, kterým se snažíme zvýšit svalovou sílu, se doporučuje na začátku pohybu zadržet dech nejlépe formou Valsalvova nebo Můllerova manévru (tj. pokus o maximální vdech při uzavřené hlasové štěrbině). Tuto kombinaci cíleného dýchání se cvičením nazývá Stejskal (1981) metodikou respirační synchronizace. Aby se zvýšila efektivita cvičení proti odporu, musí být celý postup předem nacvičen.

Provádí se tím způsobem, že terapeut při inspiriu převádí pasívně nebo volně aktivně končetinu do startovního postaveni, na vrcholu inspiria se začíná s pohybem proti odporu.

Celý postup je možné též kombinovat s technikou tzv. krátkého výdechu, kdy po zadržení dechu je současně s pasivním pohybem směrem k omezení pohybu prováděn krátký výdech.

Metodu dechové synchronizace lze též použít při snižování spastického hypertonu. U spastiků může Valsalvův manévr nebo hyperventilace a i jen hluboké inspirium vyvolat náhlé zvýšení spasticity a mimovalné pohyby. Během klidného dýchání tyto pohyby mizí a při prodlouženém výdechu se snižuje spastický hypertonus. Výdech je pomalý a prodlužuje se až na šest i více sekund, během této doby lze provádět cílený pohyb. Začínáme opět v konečném postavení, odkud je pasivně končetina převedena do startovního postavení. Po krátkém zadržení dechu následuje dlouhý výdech provázený aktivním pohybem. (opak hořejšího)

Tímto způsobem se snižuje spastický hypertonus a umožňuje nácvik volní hybnosti. Tuto techniku lze uplatnit i v některých jiných systémech, jako je např. systém Bobatových aj.

2.12 Úloha RF'T pří onemocnění plicních a dýchacích cest

Je tedy zřejmé, že RFT a zvláště její hlavní část dechová gymnastika může účinným způsobem při chorobách dýchacího systému zasáhnout a ovlivnit porušenou ventilační funkci. Je třeba však znát fyziologické principy normální a patologické ventilace a tím si uvědomit možnosti a hranice této metody. Nepřístupna RFT zůstává vlastní difúze alveokapilární membránou.

Vypracování rehabilitačního programu při celkovém postižení funkce musí proto vycházet z podrobné analýzy patofyziologických poměrů každého konkrétního případu.

Pohybová aktivita a inaktivita a jejich vliv na zdravotní stav

3.1 Vliv inaktivity

Celkové působení pohybové aktivity se projevuje na různých orgánech a systémech různou měrou a závisí na řadě okolností, jako je věk, pohlaví, zdravotní stav, intenzita a druh cvičení. Je nutné si uvědomit, že i pro chronicky nemocného je určitý stupeň pohybové aktivity nutný, protože bez ní rychle se snižující stupeň adaptace omezuje toleranci i na malou tělesnou zátěž. Vedle deprimujících psychických vlivů spočívajících ve ztrátě osobních kontaktů a omezení vlastních možností má snížení tělesné výkonnosti i negativní vliv na průběh některých chorob. Snížená tolerance na zátěž zvyšuje únavnost a dušnost i při malém zatížení. Nemocný se proto snaží vyhnout jakékoliv tělesné námaze a tím vzniká bludný kruh, ve kterém jeho schopnost snášet tělesnou zátěž dále klesá.

Modelový pokus, pří kterém zdravé osoby byly položeny na lůžko na 3 týdny, ukázal překvapující změny. Maximální spotřeba kyslíku vyjadřující maximální schopnost výdeje energie a tím i tělesnou zdatnost klesla o 30 %, stejný pokles ukázalo i měření maximálního výdeje srdečního a tepového objemu. Objevila se i ortostatická labilita a zvýšení tonusu sympatiku. Návrat k normálním hodnotám vyžadoval intenzívní trénink opět po dobu 3 týdnů.

Snížení adaptace na zátěži při omezené tělesné aktivitě se nejprve projevuje na reakci tepové frekvence. Ta se i při malém zatížení neúměrně zvyšuje v důsledku zvýšeného tonu sympatiku. Každé podráždění vyvolá vyšší vyplavení katecholaminů.

Při inaktivitě se snižuje celkové množství krve, klesá počet erytrocytů. Významné je, že ubývá aktivní tělesné hmoty - především svalstva, tím vzniká negativní dusíková bílance se ztrátou až 8 g bílkovin denně.

Dalším projevem inaktivity je vyplavování vápníku z kostí, kde je zvláště postižena osová část kostry. Je zajímavé, že se nepodařilo tomuto vyplavování zamezit ani Ctyřhodinovým cvičením vleže, ale že se podstatně snížilo, jestliže pacient více hodin stál.

V metabolické oblasti se inaktivita projevuje sníženou citlivosti na inzulin a sníženou tolerancí glukózy.

Z těchto důvodů je i u chronicky nemocných osob doporučována pohybová aktivita, aby se zvyšovala nebo alespoň nesnižovala tolerance na zátěž. Rozsah této aktivity a její intezita je individuální a je podrobněji popsána u jednotlivých onemocnění.

s 44 a 45 bez obr. 3.1 2.2

3.2 Adaptace zdravého a nemocného na tělesnou zátěž

Význam cvičení

Tělo se postupně adaptuje na zátěž

Při pravidelném cvičení přiměřené intenzity dochází postupně k následujícím změnám

ve svalových vláknech dochází k metabolickým změnám, zvětšuje se jejich tolerance na zátěž, která je určena rozsahem energetických zásob,
podněcuje se racionální využívání energetických zdrojů (např. při vytrvalostní zátěži dříve a intenzivněji jsou přímo spalovány tuky),
zvyšuje obsah kontraktilních bílkovin ve svalových vláknech,
narůstá kapacita enzymatických reakcí, a to jak pro aerobní, tak i pro glykolytickou fosforylaci,
rozšiřuje se kapilární sít a tím i zásobení svalů kyslíkem,
svalstvo pracuje ekonomičtěji
zlepšuje se návrat odkysličené krve
srdece pracuje ekonomičtěji, tj. s nižším zrychlením srdeční frekvence při relativně stejné zátěži nebo jejím snížením při stejné zátěži,
snížují se nároky srdce na kyslík a zvýšení jeho pružnost,
nastupuje eknomičtější distribuce krve, svaly se spokojí s nižší perfuzí, protože se zvyšuje extrakce kyslíku z krve; tj. arterio-venózní diference,
zvyšuje se rovněž objem cirkulující krve při stejném hematokritu,
zlepšuje se ortostatická tolerance aj. (obr. 3:1, 3.2)

V oblasti metabolické je základním mechanismem snížení spotřeby a tím i sekrece inzulinu pro vyšší citlivost receptorů na insulin a zvýšená tolerance na glukózu. Tato reakce se objevuje již v prvních dnech cvičení.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

klesá nepříznivá riziková složka lipoproteinu LDL-cholesterol, a stoupá naopak příznivá a ochranná složka lipioprateinu HDL-cholesterdl. Klesá množství tělesného tuku a zvyšuje se podíl aktivní hmoty.

Snižuje se tonus sympatiku projevující se nižším vyplavováním adrenalinu; čímž se oslabuje intenzita stresové reakce. Tento mechanismus je pokládán za hlavní princip primární pohybové prevence ischemické choroby srdeční.

V lokomočním ústrojí se ukládá více minerálních látek, především vápníku, kostra se přestavuje, aby získala větší pevnost, posilují se šlachy a ligamenta, zvyšuje se podíl aktivní hmoty.

Tento ideální obraz nevzniká náhle a snadno: K jeho splněni je nutno déle a intenzívně provádět doporučené programy pohybové aktivity. Je známo určité minimum, po jehož splnění se začnou postupně jednotlivé změny objevovat. Probíhají většinou paralelně a jejich úplné splnění trvá více měsíců až roků. Mají téměř výhradně charakter vytrvalostního tréninku.

r. 3.1 Vztah mezi ventilací a spotřebou kyslíku při zátěži na běhátku v různých intenzitách. Lineární vzestup po celou dobu zatížení

Obr. 3.2 Lineární vztah mezi zvyšující se srdeční frekvencí (fH) a spotřebou kyslíku při stupňované

zátěži

Jestliže začneme provádět vytrvalostní trénink, který je nejúčinnější formou vyvolávající adaptaci na zátěž v podobě chůze, běhu, plavání, jízdy na kole apod., a cvičíme alespoň minimálně 3 x týdně 1 hodinu,v intenzitě asi 60 % maximální srdeční frekvence (tj. ve věku 40-50 let 100 - 120 tepů) nebo jestliže ujdeme týdně minimálně 16 km rychlostí 5-6 km za hodinu, což odpovídá výdeji 1000 kcal, tj. asi 4000 kJ, zjistíme jako první známku adaptace za 2-4 týdny zpomalení srdeční frekvence na danou zátěž. Aby adaptace pokračovala, musíme intenzitu poněkud zvyšovat, aby srdeční frekvence zůstávala trvale na 60 % maxima.

Zvýšení maximální spotřeby kyslíku se objeví za 5-8 týdnů a další změny je doprovázejí.

Je obtížné vyjádřit přesně energetickou náročnost jednotlivých pracovních a rekreačních aktivit. Nejsnazší, jak bylo řečeno, je vyjádření ve výši srdeční frekvence (fH), ovšem tento ukazatel je velmi individuální a v různých věkových obdobích se mění, protože postupně se stoupajícím věkem jeho maximální hodnota klesá. Vyjádření ve spotřebě kyslíku nebo v kJ je vhodné pro ergonomické sledování. V klinice se vžilo vyjadřování předpisované

Von [ml. mi~'. kg~'1

------------------------------

s 44

vané intenzity zátěže v METS, tj. v násobcích klidové spotřeby Tyto hodnoty používáme i v tabulce 3.1 a 3.2.

Rozdíly v adaptaci na zátěž zdravého a nemocného nebyly zatím ještě podrobně studovány, lze na ně jen usuzovat z některých ojedinělých pozorování. Při jejich analýze musíme vzít v úvahu druh a stav onemocnění, které může adaptační pochody omezovat.

V první řadě nemocný nemůže vyvinout při cvičení stejnou intenzitu zátěže jako zdravý a pokud předpokládáme, že významnější adaptační změny začínají asi při intenzitě 50 % VOzmax.; je již touto intenzitou jejich rozsah limitován.

Změny lipidového profilu by pravděpodobně mohly při této intenzitě probíhat, lze tady očekávat zvyšování frakce HDL-cholesterolu, dále lze očekávat zlepšení žilního návratu při tělesné zátěži větší svalovou činností i zvýšenou účinností svalové žilní pumpy Tím se snižuje pracovní i klidová srdeční frekvence, mírně zvyšuje tepový objem a ekonomizuje srdeční práce. Ke zvětšení klidového tepového objemu u nemocných asi nedochází:

Tab. 3.1.

fH z~těž METS VOZ max. (ml.min-l.kg-1),

200

velmi těžká > 10 50

180

těžká '7-10 35

160

středně těžká 5-7 27

140

lehká 2,5-5 18

120

velmi lehká

100 1-2 9

neznatelná

Subjektivní hodnocení zátěžové intenzity ve vztahu k hodnotám fH, spotřebě kyslíku a násobkům klidového metabolismu (Borgova stupnice)

Při dlouhodobějším provádění pohybové aktivity lze očekávat i u nemocných úbytek procenta tuku a zvýšení aktivní hmoty i zvýšení svalové sily a tím i pevnosti vazivového aparátu. I u nemocných lze očekávat snížení rizika osteoporózy zvýšeným ukládáním minerálů v kostech.

Tab. 3.2

Přibližné energetické nároky různých činností.

METS VOZ . (ml . min -1 . kg -1) činnost pracovní rekreační

1,5-2 4-7 práce vsedě pomalá chůze

2-3 7-11 úklid, hra na klavír chůze 3 km/h.

3-4 11-14 práce vestoje chůze 4 km/h.,

odbíjená

4-5 14-18 malování, chůze 5 km/h.,

údržbářské práce tanec, stolní

tenis

5-6 18-21 zahradní práce, chůze 6 km/h.,

házení lopatou pomalé kolo 16 km/h.,

bruslení

6-7 2I-25 házení lopatou rychlejší, chůze 8 km/h., .

" štípání dříví kolo' 20 km/h.

7-8 25-28 odklízení sněhu, klus 8 kin/h.,

kopání příkopu košíková

8-10 28-32 práce v zemědělství, běh na lyžích

v dole, nesení břemene 8 k~~.

360 N ~ °~,' rh 1 b až

` ~: 15 km/h.

"> v

s 53 – 85

5.1.1 Cvičení svalů obličeje

Do DGS patří i pozornost věnovaná orofaciální neboli mimické oblasti. Již na začátku nácviku smrkání si musí fyzioterapeut všimnout, jak fungují svaly obličeje, jak se pohybují při řeči a dýchání, jak se pohybuje dolní čelist, jazyk, jak je sladěno polykání s dýcháním.

Tento druh cvičení patří k úvodním lekcím DGS.

Část mimických svalů obkružujících ústa a spojujících nos a horní ret bývá nazývána oronazální uzdička.

Funkce této oblasti je u dětí s chronickými respiračními poruchami omezena nebo potlačena. Toto omezení zesiluje a fixuje chybné návyky dýchání, především trvalé dýchání ústy. Objevuje se často u poruch dýchání při zvětšení nosních mandlí neboli adenoidní vegetaci. Často pozorujeme zkrácení této uzdičky u dětí s chronickými záněty a vrozenými déformacemi j horních cest dýchacích. Někdy lze vystopovat poruchy této oblasti i v dospělém věku.

Cvičení oronazální uzdičky je součástí DGS. Protože jde většinou jen i o útlum činnosti, stačí k probuzení její aktivity jen procvičení mimických svalů.

Např. z čistého tvrdšího papíru vystřihneme kolečko o průměru asi 5 cm, přiložíme lehce na okraj dolního rtu a sevřením rtů k sobě jakoby vtáhneme kolečko do úst. Po několika sekundách tento postup 3-4 x opakujeme. Cvičení provádíme několikrát denně, rodičům doporučujeme cvičit spolu s dětmi. (Obr. 5.1) Oživení oronazální uzdičky je provázeno i protažením ostatních mimických svalů a svalů krku. Úspěšný nácvik vede k podvědomému návratu ke správnému způsobu dýchání nosem, což většinou proběhne automaticky.

Dítě na to zvláště neupozorňujeme, spíše kontrolujeme průchodnost nosní dutiny.

Pohyblivost dolní čelisti ověřujeme krouživými pohyby jazyka při otevření úst. Důležitá je volná pohyblivost dolní vůči horní čelisti, což pozitivně ovlivňuje funkci mimických svalů.

5.1.4 Cvlčební poluha při DGS

Přesné určení výchozí polohy závisí na cíli a efektu, kterého chceme cvičením dosáhnout. Pro úspěch cvičení má nalezení správné polohy základní význam. V běžné praxi používáme při DGS především polohy vertikální, tj. vsedě nebo vestoje. Vertikální poloha je pro dýchání palohou fyziolagickou, přirozenou, při které není dýchání v žádném směru omezeno.

Nejčastěji používáme sed na židli nebo vyšší stoličce bez opěradla, nemocný má stehna ve střední abdukci (mírně roznoženo) se zevní rotací, dolní končetiny se opírají plnými chodidly o podložku. Tato pozice způsobuje mírnou ventrální flexi pánve a tím i vzpřímené držení hrudní páteře a hlavy a současně mírným protažením facilituje břišní svaly i svalstvo hrudníku a šíje. (Obr. 5.2)

Horizontální poloha je pro dýchání sice polohou zátěžovou, protože pohyby hrudníku jsou jednostranně omezeny, má ale současně určité relaxační a odpočinkové působení. Její výhodou je možnost řady obměn s různě položenými horními a dolními končetinami (nohy pokrčenya podloženy v podkolení, pažepodle těla, ve vzpažení, ruce pod týlem..). (Obr. 5.3, 5.4)

Dáváme přednost modifikaci s podloženými dolními končetinami do trojflexe. Kolena podkládáme válcem, který má přibližně průměr odpovídající délce stehenní kosti nemocného. Měněním polohy platí regulujeme klidovou výdechovou polohu a tím ovlivňujeme efekt cvičení, např. při poloze s rukama za hlavou zvyšujeme působení na elasticitu hrudníku apod. I zde je využívána facilitační technika protažení mezižeberních svalů aj.

S výběrem polohy ke cvičení souvisí i další faktor ovlivňující jeho výsledek, a sice dobrá pohoda a atmosféra při přiměřené koncentraci ke cvičení.

Tato pohoda se vytváří již od začátku cvičební lekce a pokračuje v jejím průběhu. Někdy tuto pohodu dotvoří i slovní klid, čímž. vzniká vhodná relaxační atmosféra. Zvláště u neklidných:dětí lze pocit uvolnění vytvořit i pomocí prvků autogenního tréninku:

Přitom využíváme pocitů tlaku a tepla, které jsou pro nemocného příjemné. Někdy stačí jen zavření očí a klid. Tím docilujeme plného soustředění narušeného negativnimi vlivy jako strach z bolesti, odpor, negace a u dětí pláč.

Často nemocný, a to platí zvláště u dětí, není schopen plné koncentrace po celou dobu cvičení. Ve vhodnou dobu, kterou terapeut vycítí, je nutné na nemocného promluvit a tak znovu jeho pozornost upevnit.

Oooooooo Vloženo dodatečně možná část již zpracována za další řádkou oooooooo

5.1.1 Cvičení svalů obličeje

Tento druh cvičení patří k úvodním lekcím DGS.

Část mimických svalů obkružujících ústa a spojujících nos a horní ret bývá nazývána oronazální uzdička.

Cvičení oronazální uzdičky je součástí DGS. Protože jde většinou jen i o útlum činnosti, stačí k probuzení její aktivity jen procvičení mimických svalů.

Dítě na to zvláště neupozorňujeme, spíše kontrolujeme průchodnost nosní dutiny.

5.1.4 Cvlčební poluha při DGS

S výběrem polohy ke cvičení souvisí i další faktor ovlivňující jeho výsledek, a sice dobrá pohoda a atmosféra při přiměřené koncentraci ke cvičení.

5.1.5. Metodika výcviku u dechové gymnastiky statické

Nemonému vysvětlíme přístupným způsobem a přiměřeně věku princip správného dýchání. Upozorníme na důležitost vdechu prováděného nosem a výdechu, který v tomto případě provádíme ústy. Výdech je nejprve spontánní, seřízený a postupně se prodlužuje.

Fyzioterapeut cvičí a předvádí současně to, co od nemocného vyžaduje. Výdech je zdůrazněn i za spoluúčasti mimických svalů, jak bylo již uvedeno (kapitola 5.1). To je důležité při nácviku tzv. otevřeného výdechu, tj. s více pootevřenými ústy asi na velikost vajíčka. V průběhu cvičení sice vedeme

Obr. 5.6 DGS, nácvik základního stereotypu dýchání s prodlouženým výdechem. Stejnou polohu používají děti při kašli, kdy měkkou hračku ještě více přitisknou k hrudníku. Technika cvičení je vehni vhodná pro RFT u kardiaků po operaci cestou sternálního přistupu. Dospěli používají místo hračky menší a plnější polštářek

nemocného k prodloužení výdechu, ale jinak jej necháváme, aby si sám určoval rytmus dýchání. Do tohoto rytmu cvičitel většinou nezasahuje. Důvodem je, že si nemocný sám najde rytmus a frekvenci s nejnižším energetickým výdajem. (Viz též kapitola 2.6)

Pacienta nerušíme ani slovním doprovodem během prvních asi 10 dechů. Až po této době začíná vlastní trénink RFI =respirační fyzioterapie:

Vliv klidového dýchání je zdůrazněn i volbou' cvičební polohy, jak je znázorněno na obrázcích. (Obr. 5.5, 5.6, 5.7)

Příklady cviků, které je možno použít u většiny respiračních onemocnění:

a) Leh na zádech, paže připaženy, dolní končetiny volně nataženy Ležet bez hnutí, relaxovat se zavřenýma očima, asi po 1-2 minutách pokrčíme jednu a pak druhou nohu, které podložíme válcem.

b) Volně dýchat pří zavřených očích, vdech nosem, prodloužený výdech ústy, postupně při výdechu přidáváme stažení břišních svalů, posunem sterna kaudálně, a snížení ramen. Přitom se horní polovina hrudníku uvolňuje.

c) Ve stejné poloze terapeut stimuluje výdech dotekem na dolní žebra, sternum a klíček a ramena.

. 5.7 DGS, výdech ústy, fáze s nácvikem exspiračních pohybů dolních žeber a aktivace břišních svalů pomocí stimulace molitanovými polštářky o rozměrech 8 x 3 x 2 cm (Polštářky jsou podloženy pod zády u dolních žeber)

Obr. 5.8 DGS, výdech ústy ve ztížené poloze (ruce v týl), fáze s nácvikem výrazného exspiračního pohybu dolních žeber k sobě, dovnitř a dolů a se stimulujícími molitanovými polštářky (jsou položeny i z vrchu na spodních žebrech)

d) Stejný cvik v obráceném pořadí, nejprve uvolnění klíčku a ramen, pak kaudální posun žeber, pohyb dolních žeber dolů k sobě a vydechování pomocí břišních svalů.

e) Leh na zádech, kolena pokrčena, ruce v týl a celou sérii cviků a-d opakujeme ve stejném pořadí. Upozorňujeme na nutnost fixovat lokty na podložku. Jestliže je nemocný zvedne, pak jej vedeme k tomu, aby na konci cviku, když jsou žebra stažena dolů, ještě přitiskl lokty na podložku. Tímto cvikem současně protahujeme prsní svaly a dbáme na správné postavení ramen.

f) Poloha stejná, při výdechu ústy se střídavě přitáhne jedno nebo druhé koleno k břichu.

g) Ve stejné poloze nechat přitažená kolena spadnout vlevo od osy polohy a totéž opakovat napravo. Po začátku výdechu přitahujme obě kolena, je nutné zachovávat přesnou posloupnost cvičení, včasnou aktivaci břišních svalů, pohyb dolních žeber a tím posun celého hrudníku. (Obr. ~.8, 5.9)

Obr. 5.10 Dechová gymnastika dynamická (DGD), pohyb pánve s aktivací břišních svalů při závěrečné fázi výdechu

Obr 5.9 DGS, výdech ústy v odporové poloze (horní končetiny ve vzpažení) fáze s nácvikem exspirační aktivace břišních svalů, především jejich žeberních úponů, stimulace molítanovými polštářky (podloženy pod bedra a na břicho)

Obr. 5.11 DGD, flekční pohyb (pokrčení – koleno k hrudníku) dolní končetinou při závěrečné fázi výdechu

5.2 Dechová gymnastika dynamická

Jakmile jsou dechové pohyby hrudníku doprovázeny pohyby horních i dolních končetin a trupu, mění se DGS na DGD. Podle cíle cvičení

přidáváme nejprve k výdechu pohyby pánve, dále pletence ramenního a následují pohyby trupu a hlavy. (Obr. 5.10, 5.11, 5.12)

Pohyby jsou relativně energeticky náročnější a tím se začíná zprvu velmi pomalu uplatňovat mechanismus adaptace na tělesnou zátěž. (Obr. 5.13 a, b.)

Na každý cvik se musí nemocný plně soustředit a provádět jej pomalu a přesně. Celý tento proces probíhá v několika etapách:

a) Nejprve se nemocný dozví, co a jak bude cvičit.

b) Zaujme výchozí neboli startovní polohu a koncentruje se.

c) Následuje vdech nosem se zavřenými ústy, může být i provázený pohybem končetin.

d) Pokračuje uvolněným prodlouženým výdechem.

e) Výdech, který trvá asi 3 sekundy. Nemocný si může ev. v duchu počítat (3 x 21) a v průběhu výdechu postupně přitiskne naléhající čast dolních žeber do podložky, stáhne břišní svaly a celý hrudník posune kaudálně včetně snížení ramen, tím se uvolní horní čá.st hrudníku pro vdech.

f) K pokračujícímu výdechu se v této fázi přidává dynamická zátěž, pacient provádí pohyb pomalu spolu s prodlouženým výdechem.

g) Následuje 1-2sekundová pauza.

h) Na závěr nastupuje návrat do odpočinkové polohy se spontánním klidovým dýcháním s relaxací.

Obr. 5.13 DGD, s mobilizačními prvky cvik nazývaný šroubek. Startovní poloha je v lehu na boku.

a) v závěrečné fázi výdechu protažení pravostranných břišních svalů, mezižeberních svalů a svalů pletence ramenního, pravé koleno je protažením nadzvednuto nad podložku

b) druhá varianta cviku, v závěrečné fázi výdechu je pravé koleno pokládáno zpět na podložku, přitom jsou významně protahovány břišní svaly pravé strany především v jejich úponových žeberních částech, dále svaly mezižeberní a prsní. V této poloze je zvýšena mobilizace žeber hrudní kosti a kličku. Cvik šroubek cvičíme na obou bocích.

Obr. 5.12 DGD, flekční pohyb trupu při závěrečné fázi výdechu, výrazná aktivace břišních svalů

DGD lze provádět v různých startovních polohách, které současně i protahují posturální svaly, tím přechází DGD do mobilizační nebo kondiční. Účinné je spojovat rotační pohybové komponenty s exspiriem. Některé možnosti ukazují následující obrázky. (Obr. 5.14, 5.15)

5.3 Decbová gymnastika mobilizační

Do této skupiny patří tzv. vědomě prohloubené dechové pohyhy hrudníku, dříve nazývané logatizované dýcóání:

Jak již bylo uvedeno, je jedním z často využívaných fyzioterapeutických postupů používaných již mnoho let a vypracovaných ve francouzských alpských střediscích pro léčení plicní tuberkulózy. Dnes samozřejmě víme, že jde především jen o dechové pohyby, aniž by v příslušném okrsku docházelo k regulérní výměné plynů. Při omezení ventilace se reflektoricky i sníží průtok, takže tento plicní okrsek je z větší části vyřazen z ventilace a perfu~e. Nicméně však stále platí, že k jeho znovuuvedení do norinální funkce je nutné jej určitým způsobem stimulovat a k tomu slouží nácvik těchto dechových pohybů. (Obr. 5.16, 5.17, 5.18, 5. i 9)

Tyto pohyby vyvoláme povrchním drážděním i kladením odporu proti hrudní stěně. Dále využíváme činnosti mezižeberních svalů proti odporu

66 I~': 67

Obi Š:14 ~7GD s mobílizačními prvky pro hrudník, páteř a příslušné svaly

Obr 3.15 DGD, s mobilizačními prvky pro hrudník a páteř a současné protažení svalů pletenců ramenních, svalů hrudníku a krku. Využití autofixace hrudní kosti při protažení hrudnich svalů

Obr. 5.16 Dechová gymnastika mobilizační (DGM) s protažením svalů zad a pánve s mobilizací meziobratlových prostor

ruky cvičitelky a pomáháme tak nemocnému, aby zapojil svaly v místě odporu a tím zvýšil dechové pohyby. Přitom stále nemocného nabádáme, aby vědomě usměrňoval dýchání do požadovaného místa. Postupným náóvikem až k plnému uvědomění docílíxne, že nemocný umí ovládat své dechové pohyby na cíleném místě bez kladeného odporu. Je zajímavé, že děti snáze ovládnou tuto metodu než dospělí.

U menších dětí používáme vedle tlaku i dráždění poklepem nebo stlačování hrudníku. Žebra lehce stlačujeme ze stran v diagonále, nebo tlačíme na žeberní oblouky v rytmu dýchání a využíváme též změn poloh z horizontálních do vertikálních. (Obr. 5.20, 5.21, 5.22)

Síla tlaku ruky přikládané na hrudník odpovídá síle, kterou vydávají dechové svaly při klidném dýchání. V průběhu dechových fází se síla mění. Na počátku vdechu se tlak zvyšuje, pak klesá, zůstává nižší v první fázi výdechu a pak opět stoupá.

Při tomto typu dechové gymnastiky je významná i poloha, kterou nemocný při dýchání zaujímá. Naléhající strana hrudníku je vždy omezena ve svých pohybech (viz též 2.3.1), naproti tomu při dýchání vleže na boku je bránice naléhající strany volná a volné strany vahou mediastina napjaté. (Obr. 7.7.1)

Začínáme vždy v polohách horizontálních a přecházíme k polohám vertikálním. Cvičitel klade ruku na hrudník a vybízí nemocného k jejímu odtlačení. Tak nacvičujeme lokalizované dechové pohyby horních, středních

Obr. 5.17 DGM s aktivací svalů ramenního pletence, svalů zad a pánve

Obr. 5.19 DGM s protažením svalů ventrální strany zvláště břišních

Obr. 5.18 DGM s protažením bočních svalů trupu

texty obr 20 poloviční ryba – opření o lokty, protažení svalů krku, hrudníku a břišních svalů-

5.21Protahování paravertebrálních svalů, poloha dítěte a) zadek zvednutý prohnutí páteře dolů ,paže vytažené vpřed (=též píďalka) b) sedí na patách, páteř shrbená

5.23 protažení svalů hrudníku, mezižeberních svalů a břišních svalů /sed na patách s oporou o pažeza tělem, prsty od těl, páteř prohnutá dopředu

5. 23 Protažení zádových svalů / Kolíbka v poloze pluhu, buď dají kolena k (pokrčená) k ramenům, nebo se chytí za kotníky pokrčených nohou a kolíbají se

a zadních částí hrudníku. Při nácviku bráničního dýchání jemně stlačujeme stěnu břišní a žeberní oblouky. (Obr: 5.23, 5.24, 5.25, 5.26)

Tato metoda je vhodná tam, kde je celistvost dýchacích pohybů porušena, jako např. při poruše koordinace dechových svalů a především při pokusech 0 ovlivnění lokálně probíhajících procesů, např. při zánětlivých a exudativních onemocněních.

5.4. Antogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu Autogenní drenáž (AD) je tech~ika .dýehání, při které se nemocný naučí

odstraňovat hlen samostatně béz cizí pomoci a bez nápadneho vykaslavam Meto a vychází ze znalostí fyziologie a kineziologie dýchání (viž káp. 2), podle kterých je klidový výdech způsoben z větší části pasívní složkou dechové mechaniky. Podstata nácviku spočívá v posilování aktivní složky výdech_u. Děje se to současným zapojovánim_ exšpi ač ic~sváTú já"k hIávníčh

, ták~pomocných, tj. břišníeh při výdechu. n cmcem se pro_vadi i v klidu aktiv~ l~ který normálňě přobíhá jen při prohloubeném dýchání při tělesné zátěži, dále při regulovaném výdechu při zpěvu, mluvení, kašli apod. (Obr. 5.27, 5.28, 5.29) '

Obr. 5.24 Cvičební přestávka, odpočinková poloha při klidovém relaxačním dýchání

Obr. 5.26 Dechové pohyby proti odporu v diagonále

Obr. 5.25 Stimulace dechových pohybů proti odporu v předozadní rovině horní části hrudníku. Odpor klademe pod úhel lopatky a klíční kost

5.4.1 Prudký výdech néboli huffing

Součástí autogenní drenáže je i tzv. huffing. Při zv,ýše~~.~lzhXudnibo tlaku je.toto zvýšení postupne prenašen i a prudušky stredmho i mensiho kalibxq a předpokládá se, žé timto způsobém jé z nich v~řiáčóván hlen. Fúnkce řasinkového epitelu, která podporuje odstraňování hlenu, na to při jeho zvýšené vazkosti a ucpání menších bronchů nestačí.

Nemocný při tr~nsportu-hlenu do v~tších dýchacích cest tenta pQ.sun cití a hmatá"při.oložení dlaně na hrudm stenu Takto se hlen dostáy~ ~ do hrt~nu, odkud je jedním nebo dvěma zakašlammi odstxaněn. Ťen~"o pochod je možne zesiht tixti, že nemocriý změní kašel v krať~, otevřený a prudší vydech (ťzv. huňm~ ...,...~~.-.......

Nácvik t~hóio druhu výdechu probíhá tak, že na začatku le potlaceno inte ~~nutkání ke kašli, pak následu~e pomaly a volnx vdech",nosem a ned nato.pru~ ý výá'é~h s otevren~ hlasiy~cami. Tento hufňng prenese hlé ďó ústní duťi~: Pó odšťřaňéňí hlenu násleďuje re~~xace dechových sva u. emočný si při~ioží ruku na horní třetinu břišní stěny7 a vědomě se pokouší soustředit dýcha~t~ ďa4ié~ ~.oňlás~-r~áďi tak oďpocmkove brantcní dýchání. (Obr. 5.30, Š.31, 5.32, 5~33 a, b, 5.34)

74 ~ 75

Obr. 5.29 Cvičení farmou hry, nácvik prodlouženého výdechu a manuální kontakt při stimulaci jednostranných předozadních pohybů dolních žeber. Poloha rukou v týle u dívky je použita pouze z instruktážních důvodů. Při autogenní drenáži jsou paže volné a ruce položeny na kolenou

Obr. 5.27 Autogenní drenáž, nácvik aktivního výdechu pomocí manuální autovibrace

Obr. 5.28 Nácvik prodlouženého výdechu a manuální kontakt při stimulaci laterálních dechových pohybů dolních žeber. Cvičení formou hry

obr 30 a 31 až 38 doplnit

Obr. 5.31 Autogenní drenáž, aktivní výdech s pomocí mezižeberních a břišních svalů. Lze pozorovat poklesnutí hrudníku aktivizací břišních svalů,

5.4.2 Technika prodlouženého výdechu F~

Tato technika je rovněž součástí metody autogenní dr~že a aktivního výdechu, je též nazývána FET technika (forceď expiratory techmc). Je chara>tteri~r,vána vl~~ením nanw v trvání 2-3 šé c~uňd ná k~nci vdechu. 'hÓto

Obr. 5.38 Aktivní výdech, nemocný tlakem ruky usnadňuje výdech, stimulace prodlouženého výdechu

č'a~'. (Obr. 5.35, 5.36) !

Nácvik těchto technik umožní nemocnému zcela nenápadné odstraňování hlenů, aniž by vzbuzoval sebemenší pozornost. Lze je použít v běžných situacích i ve společnosti neznámých osob. Jakmile se pacient naučí tyto techniky dobře ovládat, zbaví se tak pocitů méněcennosti, současně tím zabrání hromadění hlenů v dýchacích cestách a zlepšuje tak jejich hygienu. Trvalé provádění této metody může i ve svých důsledcích zlepšit celkový stav a snížit potřebu dlouhodobého každodenního expektoračního cvičení.

Všechny tyto metody kladou velké nároky na odbornost fyzioterapeuta, na jeho zkušenosti a schopnost individuálně posoudit vhodný tréninkový program. Tuto techniku mohou zvládnout i děti předškolního věku.

(Obr. 5.3'

dý

chá ~ ~~ ° s násl~~~~ ou ex ktorací. Ta je šetrná a probíhá bez velkých tlakových změn. Tímto cmčením se také ud~jcm~ fi,nlcc~~dec~~~c~~ s~3lů i xr4nlhilit~ hrudníku.

Její dokonalé zvládnutí umožňuje lepší společenské uplatnění.

5.5 Technika dechové gymnastiky u kojenců a batolat Principy metodického postupu jsou stejné, ale jsou upraveny tak, aby byly

vhodné pro toto věkové období. Nejčastěji jsou děti tohoto věku postiženy dušností alergického původu nebo fonnou obstrukční bronchitidy, eventuálně i záchvatovité dušnosti. (Obr. 5.39)

Dáváme přednost relaxačním cvičením, protože cvičení s odporem ve výdechu a nácvik expektorace nelze u kojenců a batolat provádět.

V dalším mimozáchvatovém období používáme některých prvků polohové dr~ např. stndam různých~~loh...na .polo~aiouklem mici s Jemnym opakovanym stld~ním sťerna a_dolních žeber pn vydechu IVepoužíváme po a odsáváme uvolněnýJhlen. Cele cmcem opakovaně prokládáx~e... rel ' masážemi.

V klidovém o óbí se snažíme zvyšovat odolnost dítěte pomocí otužování a delšími pobyty venku v klimaticky vhodném prostředí.

Při práci s dětmi tohoto věku se stejnějako u starších snažíme získatjejich důvěru a spolupráci af již drobnými dárky, nebo mazlením apod.

84 ~' 85

oooooo