Pánevní dno, Chválová

1. Pánevní dno, Chválová

2. - Pánevní dno Dylevský

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

1. Pánevní dno, Chválová

V lehu na zádech zvedneme pokrčené nohy a překřížíme na úrovni kotníků. Pokrčení si musí každá odzkoušet. Stehna jsou asi 60 stupňů a lýtka asi 30 stupňů obojí od vodorovné roviny.

Sklon se musí upravit tak , aby při tahu nohou přes nárty od sebe a výdechu se podsazovala pánev a bylo cítit napínání pánevního dna.

2. - Pánevní dno Dylevský

s 254

"Nikomu se nepodařilo narodit beztrestně. "

(L. A. Seneca, asi 4 př. n. l. - 65 n. l.)

Skelet neuzavírá pánevní východ, který je proto opat­řen svaly. Toto pánevní svalové dno se svou střední částí, nazývanou hráz -perineum, nese nejen hmot­nost pánevních orgánů, ale účastní se i na jejich fixaci, odpružení a u dutých, trubicovitých a dnem prostupujících orgánů také na jejich uzávěru. Mimo­řádně zatíženo je svalové dno u ženy v průběhu těhotenství a při porodu. Vzhledem k pánevnímu sklonu (asi 30°) nese hlavní hmotnost břišních a pá­nevních orgánů stydká spona a přední část svalového dna.

Dorzální části pánevm'ho dna jsou zatíženy mini­málně.

Nálevkový tvar dna, jehož svaly odstupují od stěn kostěné pánve blízko pod pánevním vchodem, totiž zároveň mění část tlakového zatížení dna na zatížení tahové. V souladu s těmito funkčními adaptacemi je svalové pánevní dno upraveno tak, že ventrálně je zdvojené a tvoří jej svaly, ale dorzálně je slabé a na jeho stavbě se podílejí převážně vazivové struktury.

Svalové pánevní dno tvoří dvě přepážky: dia­phragma pelvis a diaphragma urogenitale.

3.10.1 Diaphragma pelvis - pánevní dno Pánevní dno - diaphragma pelvis - má tvar nálevky odstupující od pánevních stěn s vrcholem obráceným kaudálně k rektu (obr. 3.48). Vpředu a na bocích tvoří diaphragma pelvis m. levator ani, dorzolaterálně pak m. coccygeus.

· M. levator ani

je plochý sval, složený z laterální a z mediální části. Laterální část bývá označována jako pars iliaca (m. iliococcygeus), mediální část svalu tvoří pars pu­bica (m. pubococcygeus).

Origo: · pars iliaca je větší a povrchověji uložená (tj. blíže ke kůži) část svalu. Začíná od horního ramene stydké kosti a na zevním povrchu stydké spony. Dalším za­čátkem laterální části svalu je zesílená fascie na povrchu m. obturatorius internus - arcus tendineus musculi levator ani - a spina ischiadica;

· pars pubica leží na horní ploše laterální části a tvoří sagitálně postavený svalový pruh, jdoucí od horního ramene stydké kosti až na kostrč. Zesiluje pánevní dno v místech, kde jsou skeletní části nejvzdálenější. Tato část se někdy nazývá m. pubococcygeus. Insertio: svalové snopce probíhají šikmo mediálně, dorzálně a kaudálně a upínají se do lig. anococcy­geum, které probíhá jako raphe, resp. šlacha obou těchto částí od kostrče k rektu.

Z vnitřního okraje pars iliaca musculi levatoris ani se oddělují snopce, jdoucí ke konečníku jako tzv. m. puborectalis a k prostatějako tzv. m. puboprostati­cus (u ženy k pochvějako m. pubovaginalis).

M. levator ani je za stydkou sponou neúplný a je­ho pubické části pravé a levé strany obkružují štěrbi­nu - hiatus urogenitalis, kterou prostupu~e u muže močová trubice, u ženy pak i pochva.

Diaphragma pelvis et diaphragma urogenitale - pánevní dno a urogenitální dno 255

Obr. 3.48 Svaly pánevního dna

Sval je hlavní částí pružného pánevm'ho dna. Je svěračem dutých orgánů v pá­

nevním východu a zdvihačem rekta a pánevm'ho dna. Pubická část svalu podpírá i dělohu aje tedy součástí tzv. podpůrného děložm'ho aparátu (viz pohlavní ústrojí). Svalové snopce, které obemy­kají pochvu (m. pubovaginalis), zdvihají zadní poševní stěnu a vyvolávají její kompresi.

M. puborectalis je hlavním svalem, který spo­lu s m. sphincter ani externus uzavírá konečm'k (viz kapitola Trávicí ústrojí).

Inervace: plexus sacralis.

· M. coccygeus

představují svalové snopce uložené v lig. sacrospina­le, které dorzolaterálně doplňují diaphragma pelvis. Origo: přední plocha os sacrum.

Insertio: spina ischiadica.

Sval táhne kostrč ventrálně a vrací ji tak po zaklonění při porodu nebo při defe­kaci do původní polohy.

Inervace: plexus sacralis.

3.10.2 Diaphragma urogenitale ­urogenitální dno

Diaphragma urogenitale je trojúhelm'ková ploténka rozepjatá mezi divergujícími dolními rameny styd­

kých a sedacích kostí. Ploténka se klade povrchově pod m. levator ani a zesiluje tak svalové pánevní dno v jeho ventrální části. Skládá se z několika svalů: m. transversus perinei profundus et superficiadis, m. sphincter urethrae, m. ischiocavernosus a m. bul­bospongiosus.

· M. transversus perinei profundus

je trojúhelm'kový plochý sval, tvořící prakticky celé diaphragma urogenitale. Příčně pruhovaný sval je zčásti prostoupen vazivem a zčásti i hladkým sval­stvem.

Origo - insertio: začíná od divergujících ramen se­dacích a stydkých kostí. Ventrální okraj, který ne­dosahuje až k angulus pubicus, je vazivově přeměněn v lig. transversum perinei. Kolem močové trubice, která diafragmou prochází, vytváří svalová vlákna transverzálního svalu svěrač - m. sphincter urethrae. Povrchová vlákna m. transversus perinei profundus dosahují i na boční stěny pochvy a formují tzv. m. sphincter urogenitalis.

Sval je hlavní funkční součástí diaphrag­ma urogenitale, které tvoří pružnou ven­

trální část pánevm'ho dna a fixuje močovou trubici a pochvu. M. sphincter urethrae uzavírá močovou trubici -jeho aktivita stoupá úměrně s náplní mo­čového měchýře.

Inervace: n. pudendus.

· M. transversus perinei superficialis

je bezvýznamný variabilní sval. Tvoří jej obvykle pouze několik svalových snopců, odštěpujících se ze zadm'ho okraje m. transversus perinei profundus. Origo - insertio: svalové snopce začínají na tuber is­chiadicum a končí v centrum tendineum perinei (viz dále).

Sval je součástí diaphragma urogenitale.

Inervace: n. pudendus.

· M. sphincter urethrae, m. ischiocavernosus et bulbospongiosus

- viz kapitoly Orgány mužského pohlavního ústrojí a Orgány ženského pohlavniho ústrojí.

3.10.3 Fasciae pelvis - pánevní fascie

Obě svalové přepážky tvořící pánevní dno jsou po­kryty fasciemi jak z pánevní (horní) strany, tak ze strany kaudální (dolní). Jsou to:

Fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior Fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior po­krývají oba povrchy m. levator ani. Fascia diaphrag­matis pelvis inferior přechází kraniálně od arcus ten­dineus musculi levatoris ani na m. obturatorius internus, na kterém vytváří fascia obturatoria. Dor­zálně pak pokračuje na m. piriformis a vystýlá pánev jako parietální list fasciae pelvis; mediálně pak pře­stupuje na pánevní orgány jako viscerální list pánev­ních fascií.

Fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior

Fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferi­or leží na horní a dolní ploše m. transversus perinei superficialis et profundus.

Prostor uzavřený oběma posledně jmenovanými fasciemi se nazývá spatium perinei profundum. Kro­mě vlastních svalů diaphragma urogenitale obsahuje i část močové trubice a gll. bulbourethrales u muže a gll. vestibulares u ženy - společně s cévami a nervy.

Orgány ležící na spodní (zevní) ploše diaphragma urogenitale (topořivá tělesa) jsou pokryty dvěma sva­ly - m. ischiocavernosus a m. bulbospongiosus ­a překryty povrchovou fascií hráze.

Fascia perinei superficialis -povrchová fascie hráze Povrchová fascie hráze - fascia perinei superficia­lis - odděluje topořivá tělesa i oba párové svaly od podkožm'ho vaziva hráze. Fascie ventrálně a laterálně přechází v příslušné povrchové fascie (fascie stehna a břišní stěny), dorzálně pak srůstá s fascia diaphrag­matis urogenitalis inferior a vymezuje spatium pe­rinei superficiale.

Fascie mezi řitním a urogenitálním otvorem splývají a společně se svalovými snopci zde vytvářejí vazivo­vě-svalový uzel - centrum tendineum perinei, který je podkladem hráze.

Spodní plocha diaphragma pelvis vymezuje v dů­sledku svého nálevkovitého tvaru a vysokého odstupu od stěn pánve společně s mediální plochou m. obtura­torius internus klínovitý prostor - fossa ischiorecta­lis. Prostor vyplněný tukem umožňuje roztahování konečm'ku a pochvy. Ventrálně vybíhá fossa ischio­rectalis nad diaphragma urogenitale a tvoří zde slepý záhyb. V boční stěně fossa ischiorectalis, v duplikatu­ře fascia obturatoria, se formuje canalis pudendalis (Alcockův kanál), ve kterém probíhají vasa pudenda interna a stejnojmenný nerv. (N. pudendus může být v prostoru kanálu znecitlivěn obstřikem v případech, kdy je nutné vyřadit především senzitivní inervaci hráze při jejím nástřihu, resp. při poporodním šití.)